Что такое медицинская организация: Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации разработало требования к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения

Материал опубликован 25 января 2016 в 11:06.
Обновлён 29 января 2016 в 18:25.

Указанные требования разработаны специалистами в области организации здравоохранения в целях обеспечения доступности медицинской помощи населению в медицинских организациях и их структурных подразделениях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения с учетом видов, форм и условий оказания медицинской помощи.

Проектом требований устанавливается, что медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в экстренной форме, должны размещаться с учетом транспортной доступности от всех обслуживаемых населенных пунктов, не превышающей 60 минут.

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в неотложной форме, должны размещаться с учетом транспортной доступности от всех обслуживаемых населенных пунктов, не превышающей 120 минут.

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в населенных пунктах с численностью населения свыше 20 тыс. человек, должны размещаться с соблюдением шаговой доступности, не превышающей 60 минут.

Размещение станций скорой медицинской помощи, а также иных структурных подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь, должно осуществляться с учетом времени доезда бригады скорой медицинской помощи до наиболее отдаленного населенного пункта обслуживаемой территории не превышающем 20 минут  с момента ее вызова.
Медицинская эвакуация пациентов для оказания медицинской помощи в экстренной форме в стационарных условиях осуществляется в ближайшую медицинскую организацию, в том числе расположенную в граничащем субъекте Российской Федерации, соответствующую профилю оказываемой медицинской помощи, согласно порядкам оказания медицинской помощи и с соблюдением вышеуказанных требований по их доступности.

Медицинские организации согласно требованиям  в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, планирования их рационального размещения распределяются по трем уровням. Медицинские организации первого уровня – это медицинские организации, оказывающие населению преимущественно своего муниципального образования: первичную медико-санитарную помощь и/или паллиативную медицинскую помощь и/или скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей медицинской помощи.
Медицинские организации второго уровня – это медицинские организации, имеющие в своей структуре межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и/или диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и др.).

Медицинские организации третьего уровня – это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.
Требования к размещению основных медицинских организаций в зависимости от рекомендуемой численности обслуживаемого населения, при которой они создаются, определены в приложении № 1 к проекту требований.

Проект указанных требований размещен по адресу: https://regulation.gov.ru/p/45446. 

Категории: закон.

Виды, условия и формы оказания медицинской помощи

В соответствии с Территориальной программой
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Республике Карелия

на 2021 год и плановый период 2022-2023 гг.

Понятие «медицинская организация» используется в Программе в значении, определенном в федеральных законах от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, и паллиативная специализированная медицинская помощь в медицинских организациях.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах, включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В случае невозможности посещения гражданином по состоянию здоровья медицинской организации в Республике Карелия медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается гражданину на дому при вызове медицинского работника по месту фактического нахождения гражданина. Порядок вызова врача (указание телефонов, по которым регистрируются вызовы врача на дом) регламентируется медицинскими организациями в Республике Карелия самостоятельно.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

• по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
• в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, участвующую в реализации Программы, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с утвержденным в установленном порядке перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (приложение 18 к Программе).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, в послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют взаимодействие с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями, организациями, указанными в части 2 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе в целях предоставления такому пациенту социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки) в соответствии с законодательством Российской Федерации, мер психологической поддержки и духовной помощи.

Медицинская организация, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, организует оказание ему паллиативной первичной медицинской помощи медицинскими работниками, включая медицинских работников фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и иных подразделений медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, во взаимодействии с выездными патронажными бригадами медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, и во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими паллиативную специализированную медицинскую помощь.

Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе паллиативную, в случае выявления пациента, нуждающегося в паллиативной первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, за 3 дня до осуществления выписки указанного пациента из медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, в том числе паллиативную, в стационарных условиях и условиях дневного стационара, информируют о нем медицинскую организацию, к которой такой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, или близлежащую к месту его пребывания медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь.

За счет бюджетных ассигнований бюджета Республики Карелия такие медицинские организации и их подразделения обеспечиваются медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также необходимыми лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами, используемыми при посещениях на дому.

В целях обеспечения пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами Министерство здравоохранения Республики Карелия в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае наличия потребности организует изготовление в аптечных организациях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов в неинвазивных лекарственных формах, в том числе применяемых у детей.

Мероприятия по развитию паллиативной медицинской помощи осуществляются в рамках государственной программы Республики Карелия «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Республики Карелия от 9 апреля 2015 года N 118-П, включающей указанные мероприятия, а также целевые показатели их результативности.

В целях оказания пациентам, находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, медицинской помощи Министерством здравоохранения Республики Карелия организуется взаимодействие стационарных организаций социального обслуживания с близлежащими медицинскими организациями.

В отношении лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с привлечением близлежащих медицинских организаций проводится диспансеризация, а при наличии хронических заболеваний — диспансерное наблюдение в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

При выявлении в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи лица, находящиеся в стационарных организациях социального обслуживания, переводятся в специализированные медицинские организации в сроки, установленные Программой.

В отношении лиц с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в том числе находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, а также в условиях сопровождаемого проживания, включая совместное проживание таких лиц в отдельных жилых помещениях, за счет бюджетных ассигнований бюджета Республики Карелия проводится диспансерное наблюдение медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, во взаимодействии с врачами-психиатрами стационарных организаций социального обслуживания в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Для лиц с психическими расстройствами и расстройствами поведения, проживающих в сельской местности, рабочих поселках и поселках городского типа, организация медицинской помощи, в том числе по профилю «психиатрия», осуществляется во взаимодействии медицинских работников, включая медицинских работников фельдшерских пунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и отделений (центров, кабинетов) общей врачебной практики, с медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе силами выездных психиатрических бригад, в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

При организации медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, проживающим в сельской местности, рабочих поселках и поселках городского типа, осуществляется лекарственное обеспечение таких пациентов, в том числе доставка лекарственных препаратов по месту жительства.

В целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, в случае необходимости проведения пациенту диагностических исследований (при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту) оказание транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, обеспечивается санитарным транспортом медицинской организации, в которой отсутствуют необходимые диагностические возможности.

Медицинское сопровождение пациента при этом обеспечивается также указанной медицинской организацией. При оказании медицинской помощи в рамках Программы данные услуги не подлежат оплате за счет личных средств граждан.

В рамках Программы проводятся мероприятия по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, которые указаны в приложении 4 к Программе.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

• экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Медицинская помощь в экстренной или неотложной форме оказывается круглосуточно на основании направления врачей медицинских организаций, частнопрактикующих врачей, бригад скорой медицинской помощи, в порядке перевода из других медицинских организаций, а также при самостоятельном обращении.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается гражданину медицинской организацией и медицинским работником безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса обязательного медицинского страхования и (или) документа, удостоверяющего личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Медицинские организации обязаны обеспечивать этапность и преемственность в оказании медицинской помощи.

Объем лечебно-диагностических мероприятий для конкретного гражданина определяется лечащим врачом на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. При этом гражданин обязан выполнять назначения лечащего врача и соблюдать правила внутреннего распорядка медицинской организации.

Гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме о состоянии своего здоровья, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации, а также об иных правах пациента, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинская организация, подведомственная Министерству здравоохранения Республики Карелия, обязана:

1. информировать граждан о возможности и сроках получения медицинской помощи в рамках Программы;
2. предоставлять пациентам полную и достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, в том числе о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях, в том числе имплантируемых в организм человека;
3. информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и квалификации;
4. оказывать гражданам бесплатно медицинскую помощь в рамках Программы: на основе стандартов медицинской помощи, в соответствии с имеющимися у медицинской организации лицензиями на осуществление медицинской деятельности; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, в том числе с учетом уровня медицинской организации, утвержденного в системе оказания медицинской помощи в Республике Карелия, с соблюдением сроков ожидания медицинской помощи в плановой форме, утвержденных Программой.

При оказании в рамках Программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Порядок передачи медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

По жизненным показаниям при оказании в рамках Программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, не входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости пациента решением врачебной комиссии медицинской организации, оформленной надлежащим образом.

Основные задачи и функции

2. Предмет и цели деятельности медицинской организации

 

2.1. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности, определенными действующим законодательством и настоящим Уставом.

2.2. Предметом деятельности медицинской организации является выполнение работ, оказание услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Учредителя в сфере здравоохранения.

2.3. Медицинская организация создана в целях:

— оказания населению РМЭ стационарной специализированной медицинской помощи в соответствии с утвержденными Стандартами и Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (утв.Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 17.05.2012г. №566н).

—  развития и повышения эффективности медицинской помощи на основе ее направленности, внедрение эффективных методов диагностики, лечения, прогрессивных форм ее организации.

— подготовки и переподготовки медицинских кадров, студентов.

Медицинская организация может быть клинической и учебной базой высших и средних медицинских учебных заведений, институтов и факультетов усовершенствования врачей.

2.4. Для достижения целей, указанных в пункте 2.3 настоящего Устава, медицинская организация осуществляет следующие виды деятельности:

— осуществление стационарного обследования, лечения, медико-реабилитационных мероприятий,   военной, судебной и трудовой экспертиз, экспертизы контроля качества медицинской помощи лиц, страдающих психическими расстройствами;

— осуществление медицинской деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных препаратов и их прекурсоров;

— оказывает медицинскую помощь населению на основе добровольного страхования, из бюджетного фонда РМЭ, а также за счет личных средств граждан и иных источников;

— оказывает экстренную и плановую медицинскую помощь, в том числе гражданам Республики Марий Эл, имеющим на руках медицинский полис, независимо от места их жительства и работы;

— восстановительное лечение больных с психическими расстройствами;

— проведение медицинских экспертиз по:

военно-врачебной экспертизе,

судебно-психиатрической экспертизе (в том числе комплексной) и стационарной судебно-психиатрической экспертизе (в том числе комплексной),

 экспертизе качества медицинской помощи,

 экспертизе временной нетрудоспособности;

— участие в разработке методических рекомендаций;

— проведение по согласованию с органами управления здравоохранения апробации лекарственных средств и препаратов с последующей выдачей заключения;

— проведение санитарно-просветительской работы среди больных и их родственников;

— обеспечение пребывания больных в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами;

— ведение учета оказанных гражданам медицинских и иных услуг и предоставления необходимой информации в установленном законодательством порядке.

Медицинская организация вправе осуществлять приносящую доходы деятельность в соответствии с настоящим Уставом.

2.5. Основные задачи медицинской организации:

— оказание специализированной лечебно-диагностической и социально-восстановительной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, в условиях стационара;

— проведение стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической и военно-врачебных экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, экспертиз временной нетрудоспособности лицам с психическими  расстройствами;

— осуществление по решению суда принудительного лечения психически больных, совершивших общественно-опасные деяния;

— обеспечение преемственности с психоневрологическими диспансерами (отделениями, кабинетами) и другими лечебно-профилактическими учреждениями в лечении больных с психическими расстройствами;

— анализ и обобщение проводимой лечебно-профилактической и реабилитационной работы;

— освоение и внедрение в практику новых организационных форм, современных средств, методов диагностики, лечения и социально-трудовой реабилитации при психической патологии, основанных на достижении науки, техники и передового опыта учреждения здравоохранения.

2.6. Отдельные виды деятельности могут осуществляться медицинской организацией только на основании специальных разрешений (лицензий).

Право медицинской организации осуществлять деятельность, на которую в соответствии с законодательством Российской Федерации требуется специальное разрешение или лицензия, возникает у медицинской организации с момента его получения и прекращается по истечении срока действия, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Список страховых медицинских организаций / Информация по ОМС / Левашинская центральная районная больница

Наименование СМО	Адрес	Контакты
Филиал акционерного общества Медицинская акционерная страховая компания «МАКС-М» в г. Махачкала	Республика Дагестан, г. Махачкала Проспект Имама Шамиля/Ташкентская (ТЦ «Османский» район Узбекгородка)	Тел. (8722) 78-13-14   Факс (8722) 67-17-56 e-mail:[email protected]    web: http://www.makcm.ru

 

Порядок выбора страховой медицинской организации

Порядок выбора (замены) Cтраховой Mедицинской Oрганизации определен разделом 2 правил ОМС.

Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации из числа страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории Республики Дагестан.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной законным представителем.

Для выбора или замены страховой медицинской организации законный представитель, застрахованное лицо лично или через своего представителя (далее – застрахованное лицо) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация регистрирует застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию в выбранной страховой медицинской организации.

Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо осуществляет начиная с календарного года, следующего за годом, в котором реализовано право выбора страховой медицинской организации, за исключением случаев смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее — договор о финансовом обеспечении).

Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в выбранную страховую медицинскую организацию.

При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до 1 ноября текущего года включительно выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с даты подачи заявления.

При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации после 1 ноября текущего года выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с 1 января года, следующего за текущим, за исключением случаев, когда замена произошла вследствие смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

Health Committee of St. Petersburg

Медицинская организация	Контакты
Адмиралтейский район
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 24»	409-80-26 (будние дни 10.00-17.00)
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 27»	246-39-91  (будние дни 10.00-17.00)
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 28»	417-54-39 (будние дни 10.00-17.00)
СПб ГБУ «Психоневрологический диспансер № 10»	714-16-03 (будние дни 09.00-16.00)
Василеостровский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №3»	573-99-02 (единый для всех структурных подразделений поликлиники)
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №4»	924-24-74 (единый для всех структурных подразделений поликлиники)
Выборгский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №14»	8-911-835-6048 550-22-80  с 8.00 до 20.00
Поликлиническое отделение №13 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №14»	542-73-35 с 8.00 до 20.00
Поликлиническое отделение №116 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 52»	596-04-06 с 9-00 до 15.00
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 52»	594-86-47 с 9-00 до 15.00
Отделение врачей общей практики СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 52»	313-97-72  с 9-00 до 15.00
Городская поликлиника № 97	646-33-35  с 8.00 до 20.00
	329-72-96  (доб.) 251 с 9.00 до 17.00
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 99»	907-44-21 с 9.00 до 20.00
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 104»	576-37-77; 576-37-53 с 8.00 до 20.00
Поликлиническое отделение №15 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 104»	296-35-03 с 8.00 до 20.00
СПб. ГБУЗ «Городская поликлиника  № 117»	573-99-03 с 8.00 до 20.00
ООО «Городские поликлиники» ПОЛИС	670 0003 с 8.00 до 20.00
Калининский
СПб ГБУЗ ГП № 54 ул. Васенко, 9, каб. № 130	409-81-93
СПб ГБУЗ ГП № 112 ул. А. Байкова, 25, к. 1, каб № 217	417-51-91
СПб ГБУЗ ГП № 112 ПО № 55 ул. Гжатская, 3, каб. № 72	241-30-01
СПб ГБУЗ ГП № 112 ПО № 41 пр. Науки, 71, к.2, каб № 72	299-72-05
СПб ГБУЗ ГП № 96 пр. Просвещения, 53, к. 2, каб. № 114	409-87-10
СПб ГБУЗ ГП № 96 ул. Тимуровская, 17, к. 1, каб. № 102	409-87-38
СПб ГБУЗ ГП № 86 ул. Киришская, 5/3, каб. № 110	417-40-52
СПб ГБУЗ ГП № 86 ПО № 57 ул. С. Ковалевской, 8/1, каб. № 22	573-96-18
СПб ГБУЗ ГП № 86 ПО № 57 ул. С. Ковалевской, 8/1, каб. № 51 (Диабет. центр)	573-96-22
Кировский
Поликлиника № 23 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 23»	786-44-59
Поликлиническое отделение № 20 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 23»	786-44-59
Поликлиника № 43 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 43»	403-03-33
Поликлиническое отделение № 10 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 43»	403-03-33
Поликлиника № 88 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 88»	702-48-63
Поликлиническое отделение № 45 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 88»	702-48-79
Колпинский
Городская поликлиника № 22	573-99-50
Городская поликлиника № 71	461-59-86 461-86-93
Городская поликлиника № 72	241-54-64
Городская поликлиника № 95	241-22-46
Психо-неврологический диспансер № 6	461-45-85 461-57-03
Красногвардейский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №107»	777-92-83
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 120»	574-25-69
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №17»	246-55-55
Красносельский
Городская поликлиника №106 (ул. Рихарда Зорге д.1)	246-02-29
Городская поликлиника №106, поликлиническое отделение №119 (ул. Рихарда Зорге д.18)	246-02-50
Городская поликлиника №106, поликлиническое отделение №124 (Брестcкий бул., д.3/2)	246-05-02
Детское поликлиническое отделение №53, ул. Рихарда Зорге д.13	246-02-37
Детское поликлиническое отделение №74, ул.Маршала Захарова, д.31)	409-84-64
Детское поликлиническое отделение №37 (Брестский бул., д.3/2, стр.1)	246-11-46
Женская консультация №24 (Балтийский бульвар, д.4)	246-30-10
Женская консультация №25 (ул. Рихарда Зорге д.18)	246-02-53
Стоматологическое отделение (Петергофское шоссе, д.3/5)	417-34-49
Офис врача общей практики (ул.Десантников, д.20/3)	246-30-06
Офис врача общей практики (пр.Героев, д.26/3)	246-02-22
Офис врача общей практики (ул.Маршала Захарова, д.16, строение А)	246-40-36
Взрослое поликлиническое отделение № 91	241-35-36
Взрослое поликлиническое отделение № 105	241-35-55
Взрослое поликлиническое отделение № 50	241-35-79
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 93» ВПО № 93	8-911-114-52-12
Маркова Валентина Александровна, Отдел здравоохранения Красносельского района	576-14-52
Кронштадтский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №74» Центр записи	573 99-09
Курортный
СПб ГБУЗ «Городская больница №40»	437-28-75
Московский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 21»	242-35-40
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 51»	241-28-69 ; 241-28-52
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 48»	573-99-11
СПб ГБУЗ «Городская больница № 20» поликлиническое отделение № 42	649-24-35
СПб ГБУЗ «КВД № 2»	241-32-27
СПб ГБУЗ «ПНД № 8»	241-34-04
Невский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 6»	576-03-25
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 8»	409-71-69
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 25 Невского района»	580-87-90
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 46»	362-25-27
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 77 Невского района»	700-51-50
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 87»	241-28-11
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 94 Невского района»	246-26-71
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 100 Невского района Санкт-Петербурга»	588-77-79
Петроградский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 30»	230-77-13
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 32»	242-32-49
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 34»	233-38-01
СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер № 3»	241-29-97
ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова                           Поликлиника № 31	338-60-06
Петродворцовый
Амбулаторно-поликлиническое подразделение СПб ГБУЗ «Николаевская больница»	409-77-07; 409-75-22
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №122»: поликлиническое отделение 110 поликлиническое отделение 64	422-01-62; 421-41-78
Приморский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 49»	241-33-54 241-33-53
Поликлиническое отделение № 33 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 49»	241-33-64 241-33-65
Поликлиническое отделение № 63 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 49»	241-33-75 241-33-65
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 98»	393-44-84 393-37-27 417-62-33
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 102»	301-88-59 417-23-82
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 111»	348-99-94 348-99-85(95)
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 114»	244-48-79 244-46-56
Поликлиническое отделение для взрослых № 115 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 114»	244-79-65 244-06-97
Поликлиническое отделение № 121 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 114»	342-61-59 342-61-50 342-61-48
СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1 Приморского района»	576-77-16
СПб ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4»	432-73-25
СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер № 4»	235-54-51 417-35-41
ООО «Современная медицина»	670-00-30
Пушкинский
«Горячая линия» Пушкинского района	670-75-44
«Горячая линия» СПб ГБУЗ Городская поликлиника №60»	573-99-16
Фрунзенский
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №19» ПО (Пражская 11)	246-15-30
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №19» ПО (Воронежская 104)	246-15-33
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №19» ООВП (Стрельбищенская 18)	246-15-48
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 44»	246-20-68
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 56»	246-46-77 246-46-74
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 78»	670-80-78 361-05-78
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 109» (ПО № 109)	778-33-55
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 109» (ПО № 123)	649-99-01
СПб ГБУЗ ГП № 109 (ПО № 5)	360-19-02
СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер Фрунзенского района»	241-37-05
Центральный
СПб ГБУЗ «Поликлиника № 37» (Поликлиническое отделение № 37)	+7-911-810-76-99
СПб ГБУЗ «Поликлиника № 37» (Детское поликлиническое отделение № 12)	+7-911-810-74-95
СПб ГБУЗ «Поликлиника № 38»	+7-931-352-46-47
СПб ГБУЗ «Поликлиника № 39»	573-99-18
СПб ГБУЗ «Кожно-венерический диспансер № 11» ул. Чайковского, д. 1	273-50-98
СПб ГБУЗ «Кожно-венерический диспансер № 11» ул. Стремянная, д. 4	764-43-29

Руководителям медицинских организаций Об оформлении листков нетрудоспособности — Государственное учреждение

С целью формирования единого подхода медицинских организаций и страхователей к оформлению листков нетрудоспособности в условиях реализации на территории Белгородской области пилотных проектов «Электронный листок нетрудоспособности» и «Прямые выплаты» Государственное учреждение - Белгородское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации разъясняет порядок оформления листков нетрудоспособности в отдельных случаях.

1. В соответствии с п.п. 6, 19 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.06.2011 №624н (далее – Порядок), листок нетрудоспособности выдается гражданину медицинской организацией по его желанию в день обращения либо в день закрытия листка нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности, оформленный медицинской организацией для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выдается, как правило, гражданину медицинской организацией в день его закрытия. При закрытии листка нетрудоспособности с применением печатающего устройства в левом верхнем углу бланка формируется двумерный штрих-код, позволяющий страхователям использовать сканеры для считывания информации, содержащейся в листке нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности выдается медицинской организацией   в день обращения, если гражданин направляется (обращается) на лечение в другую медицинскую организацию. Продление и (или) закрытие листка нетрудоспособности осуществляется медицинской организацией, в которую гражданин был направлен (обратился) на лечение.

При необходимости продолжения лечения медицинская организация, в которую гражданин был направлен (обратился) на лечение, выдает новый  листок нетрудоспособности как продолжение предыдущего, одновременно закрывая предыдущий листок нетрудоспособности с указанием в строке «Иное» кода «31» и в строке «Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) №» номера продолжения листка нетрудоспособности.

В случае, когда гражданин, нетрудоспособный на день выписки из стационара, является трудоспособным в медицинскую организацию, в которую он был направлен для продолжения лечения, медицинская организация закрывает его, заполняя в листке нетрудоспособности строку «Приступить к работе».

В листке нетрудоспособности, выданном в одной медицинской организации и закрытом в другой медицинской организации, двумерный штрих-код в левом верхнем углу бланка не формируется ввиду отсутствия данных в медицинской информационной системе.

 2. При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения. Однако в случае длительного стационарного лечения в соответствии с п. 58 Порядка  медицинская организация  выдает гражданину листок нетрудоспособности для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности и одновременно оформляет новый листок нетрудоспособности как продолжение предыдущего. Дата выдачи указанных листков нетрудоспособности будет совпадать. В листке нетрудоспособности, оформленном для назначения  и выплаты пособия, в графе «Выдан листок нетрудоспособности (продолжение)№», должен быть указан № листка нетрудоспособности (продолжения).

3. При направлении на долечивание непосредственно после стационарного лечения медицинской организацией в соответствии с п. 60 Порядка выдаются два листка нетрудоспособности: на период стационарного лечения в медицинской организации и на долечивание в санаторно-курортном учреждении.

В первом листке нетрудоспособности в строке «Причина нетрудоспособности» указывается код «01» — заболевание, в строке «Иное» проставляется код «37» — в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения.

Во втором листке нетрудоспособности в строке «Причина нетрудоспособности» указывается код «08» — долечивание в санатории.

 

ГБУЗ «Городская больница г. Московский ДЗМ» » Список страховых медицинских организаций

Акционерное общество
«Страховая группа «Спасские ворота-М»
АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»Адрес юридический и фактический:
117209, г. Москва, ул. Болотниковская, д. 53, корп. 1
Лицензия: ОС №2354-01
Справочно-информационный отдел:
Тел. 8 (800) 770-07-99 (звонок бесплатный)
Режим работы круглосуточный
Сайт в интернете: www.sv-m.ru; св-м.рф
____________________________________________________________________________________________

Общество с ограниченной ответственностью
«Капитал медицинское страхование» ООО «Капитал МС»
Правопреемник ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстарх-Столица-медицина»
Юридический адрес: 115184, г. Москва, ул. Большая Татарская, д. 13, стр. 19
Адрес филиала: 121309, Москва ул. Новозаводская, д. 23/8, корп. 1
Лицензия: ОС №3676-01
Справочно-информационная служба (Горячая линия)
Тел. 8-800-100-81-02 (многоканальный)
Сайт в интернете: www.kapmed.ru

____________________________________________________________________________________________

ООО Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД»
ООО «СМК «РЕСО-МЕД»
Правопреемник АО «МСК «УралСиб»
Юридический адрес: Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, д. 26
Фактический адрес: 117638, г. Москва, ул. Одесская, д. 2, корп. С
Лицензия: ОС № 0879-01
Единый контактный центр (Горячая линия)
Тел. 8(800) 200-92-04 (звонок бесплатный)
Режим работы круглосуточный
Сайт в интернете: www.reso-med.com

____________________________________________________________________________________________

Акционерное общество
«Страховая Компания «СОГАЗ-Мед»
АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед»

Генеральный директор: Толстов Дмитрий Валерьевич
Адрес почтовый:117639, г. Москва а/я 49
Юридический адрес: 107045, г. Москва, Уланский пер., д. 26
Фактический адрес: 115432, г. Москва, 2-ой Южнопортовый пр.д.16 стр.1
Лицензия: ОС № 3230-01
Единый контактный центр (Горячая линия)
Тел. 8 (800) 100-07-02 (звонок бесплатный)
Режим работы круглосуточный
Сайт в интернете: www.sogaz-med.ru

____________________________________________________________________________________________

Акционерное общество
«Медицинская акционерная страховая компания»
АО «МАКС-М»

Юридический адрес: 115184, г. Москва, ул. Малая Ордынка, д. 50
Фактический адрес: 115409, г. Москва, Каширское шоссе, д. 78, стр. 1
Лицензия: ОС № 2226-01
Консультативно-диспетчерский отдел:
Тел. 8(800) 333-60-03 (звонок бесплатный), 8(495) 786-45-31
Режим работы круглосуточный
Сайт в интернете: www.makcm.ru

____________________________________________________________________________________________

Общество с ограниченной ответственностью
«Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ»
ООО «МСК «МЕДСТРАХ»

Юридический и фактический адрес:
107140, г. Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 20, стр. 1
Лицензия: ОС № 0484-01
Горячая линия:
Тел. 8 (495) 777-23-23
Режим работы круглосуточный
Сайт в интернете: www.medstrah.ru

____________________________________________________________________________________________

Общество с ограниченной ответственностью
ВТБ медицинское страхование
ООО ВТБ МС
Правопреемник – ОАО «РОСНО-МС», ООО ВТБ Медицина, АО ВТБ Медицинское страхование

Адрес места нахождения: 115432, г. Москва, ул. 2-ой Южнопортовый проезд, д. 27А, стр. 1
Лицензия: ОС № 2890-01
Единый контактный центр (Горячая линия)
Тел. 8(495) 644-44-04 (звонок бесплатный)
Режим работы круглосуточный
Сайт в интернете: www.vtbms.ru

____________________________________________________________________________________________

Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Ингосстрах-М»
ООО «СК «Ингосстрах-М»

Юридический адрес: 117997, г. Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр. 2
Фактический адрес: 115280, г. Москва, 1-ый Автозаводский проезд, д. 4, стр. 1
Лицензия: ОС № 3837-01
Тел. 8 (495) 232-34-91
Справочно-информационная служба (Горячая линия)
Тел. 8(495) 956-41-25 (страховой представитель контакт-центра)
Сайт в интернете: www.ingos-m.ru

____________________________________________________________________________________________

«Росгосстрах» http://www.rgs-oms.ru/ 8-800-100-81-02

____________________________________________________________________________________________

Организация здравоохранения — обзор

Как следует определять нормирование здравоохранения?

Нормирование медицинских услуг можно рассматривать как одну из форм контроля затрат на здравоохранение. Как мы вскоре увидим, определение понятия нормирования само по себе спорно. Грубо говоря, нормирование здравоохранения происходит, когда отдельным пациентам отказывают (или вынуждены отказывать себе) в необходимой или желаемой медицинской помощи, потому что конкретное медицинское вмешательство стоит слишком дорого и приносит слишком мало пользы.Например, в 1984 году Конгресс ввел в действие механизм DRG для контроля за больничными расходами по программе Medicare. Буквы DRG обозначают группы, связанные с диагнозом. Это диагностический код, который необходимо прикрепить к пациенту Medicare в течение 24 часов после поступления в больницу. Этот код определяет фиксированную предполагаемую сумму денег, прикрепленную к этому DRG, которую Medicare заплатит больнице за уход за этим пациентом. Если больница может удовлетворить потребности пациента в медицинской помощи за меньшую сумму, чем эта сумма, больница получает прибыль.В противном случае больница понесет убытки.

В начале 1980-х годов пациенты с впервые неосложненным сердечным приступом обычно содержались в больнице в течение 10 дней. Медицинское исследование показало, что после 4-го дня у этих пациентов не было большого улучшения здоровья. Следовательно, DRG для таких пациентов оплачивала только 4 дня пребывания в стационаре. Это позволяет Medicare сэкономить 6 дней пребывания в больнице для таких пациентов. За год более 1,5 миллиона американцев страдают сердечным приступом. Отказ от дополнительных дней в больнице не имеет практических последствий для подавляющего большинства этих людей.Однако небольшое количество из них испытает второй сердечный приступ в течение одного из этих 6 дней в своем доме на значительном расстоянии от больницы и умрет. Если большинство из этих людей можно было бы спасти, если бы они находились в больнице, то это пример нормирования здравоохранения, как определено выше. То есть было отказано от относительно небольшого количества дополнительных лет жизни, которые можно было бы сэкономить, чтобы сэкономить большие суммы денег для Medicare.

Следует подчеркнуть, что потеря этих жизней и лет жизни была предсказуемой.Это никого не удивило. Но необходимо было контролировать рост расходов на Medicare. Тем не менее, немногие политики или правительственные чиновники признали бы, что это был пример нормирования здравоохранения. Текущая политическая риторика описывает эти лишние дни в больнице как расточительные и неэффективные. Частные страховые компании будут использовать аналогичные формулировки для описания ограничений по уходу, включенных в договоры страхования, по просьбе работодателей, стремящихся сократить расходы на здравоохранение, связанные с их персоналом.В недавней медицинской литературе было выдвинуто утверждение, что не менее 20% затрат на здравоохранение в Соединенных Штатах (520 миллиардов долларов) представляют собой расточительство и неэффективность (Berwick and Hackbarth, 2012). Предполагаемое (но неустановленное) значение этого утверждения состоит в том, что никто не лишается какой-либо медицинской помощи, на которую он имеет справедливое или законное право. Если медицинская помощь оказывается наиболее эффективным способом, то потребности в медицинской помощи удовлетворяются, и никто не становится хуже в результате этих усилий по повышению эффективности.В отличие от этого аргумент гласит, что решения о нормировании обязательно включают отказ некоторым людям в медицинской помощи, в которой они нуждаются, чтобы сэкономить деньги для кого-то другого. Предполагаемый вывод аргумента состоит в том, что сегодня в Соединенных Штатах нет необходимости в нормировании здравоохранения, потому что сотни миллиардов долларов можно сэкономить способами, не требующими нормирования.

Следует отметить, что сторонники вышеуказанного вывода не выступают за отмену механизма DRG в программах Medicare и Medicaid.Никто не сомневается, что механизм DRG снижает расходы на здравоохранение для федерального правительства и, следовательно, позволяет использовать сэкономленные ресурсы для улучшения здоровья других пациентов. В этом отношении достигнута достойная эффективность. Но в то же время некоторые жизни и годы жизни были принесены в жертву сознательно. Это следует признать примером нормирования здравоохранения.

Использование термина нормирование обычно имеет уничижительный оттенок. Это связано с тем, что основное значение этого термина в современном здравоохранении включает отказ кому-либо в помощи, в которой он нуждается.Кроме того, если есть отказ в оказании помощи, существует также «отказник» в этой помощи. Другими словами, кто-то с авторитетом в обществе навязывает это отрицание уязвимому пациенту, который не имеет права голоса в этом вопросе. В политическом и психологическом плане это похоже на принуждение. Это похоже на нападение на свободу этого человека. Человек чувствует себя бессильным сопротивляться, потому что он сталкивается с огромной правительственной бюрократией или столь же крупной страховой компанией. Наконец, все выгоды от этого решения о нормировании достаются безликим общественным или столь же безликим акционерам, в то время как вред наносится лицам, пострадавшим от решения о нормировании.По общему признанию, это резкое изображение нормирования здравоохранения, но оно отражает причины, по которым лица, ответственные за контроль расходов на здравоохранение, будут отрицать, что они участвуют в нормировании.

Ubel (2000: глава 2) обратил внимание на значительные противоречия, которые окружают «правильное» определение того, что следует считать нормированием здравоохранения. Некоторые будут утверждать, что истинный пример нормирования обязательно должен включать в себя явный отказ в уходе , в отличие от отказа в уходе, который просто подразумевает (Luft, 1982).Таким образом, если у двух пациентов примерно одинаковая потребность в последней койке в отделении интенсивной терапии, и если пациенту «А» предоставляется эта кровать, а пациенту «Б» в ней отказано, то это случай явного нормирования. Напротив, пациенты с сердечным приступом, отправленные домой из больницы после четвертого дня в соответствии с механизмом DRG, не стали жертвами какого-либо явного решения о нормировании. Нормирование может быть подразумеваемым в самой природе механизма DRG, но ни один врач или администратор больницы прямо не отказывает пациенту в этих 6 дополнительных днях.Напротив, более вероятен сценарий, при котором врач говорит пациенту, что он отлично выглядит и готов закончить выздоровление дома.

В 1990-е годы планы управляемого медицинского обслуживания вызывали большое осуждение, поскольку считалось, что они отказывают пациентам в любой необходимой помощи для защиты их прибыли. То есть считалось, что они участвуют в повсеместном нормировании. Однако, если нормирование должно быть явным, то планы управляемого медицинского обслуживания могут отреагировать, что такое взимание необоснованно.Они будут утверждать, что они всего лишь посредники на предприятии, финансирующем здравоохранение. Они просто удовлетворяют требования работодателей контролировать расходы на здравоохранение. Если работодатели не хотят платить за чрезвычайно дорогие лекарства от рака, которые приносят лишь дополнительные месяцы жизни, это будет записано в договоре страхования здоровья. Если работники возражают против таких ограничений, то им необходимо обсудить это со своими работодателями в ходе переговоров по трудоустройству. Если работники не желают отказываться от возможного повышения заработной платы в пользу более комплексных льгот для здоровья, то они сделали этот выбор для себя.План управляемого медицинского обслуживания просто обеспечивает соблюдение условий контракта для всех. План управляемого медицинского обслуживания не будет полностью отказывать работнику в приеме противораковых препаратов. Если этот работник готов оплатить из собственных средств стоимость этого лекарства, то он может получить его. План управляемого медицинского обслуживания говорит только о том, что они не будут платить за этот препарат, потому что он не был включен в контракт.

Некоторые аналитики здравоохранения утверждают, что основным механизмом нормирования здравоохранения в США является платежеспособность (Fuchs, 1998).Либертарианцы и консервативные экономисты в области здравоохранения будут отрицать, что ограничения доступа к медицинской помощи, связанные с платежеспособностью человека, должным образом охарактеризованы как примеры нормирования. Причина в этом случае в том, что нет «отрицателя» заботы. Таким образом, в страховом плане может быть указано, что они покрывают все лекарства, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, но при этом существует доплата в размере 30%. Если пациенту с запущенным раком требуется лекарство от рака за 100 000 долларов, он должен иметь возможность покрыть доплату в размере 30 000 долларов.В противном случае препарат им не выдадут. Если они не хотят или не могут занять деньги у друзей или получить ссуду в банке, они не получат лекарство. Но это не будет примером нормирования согласно этим либертарианцам. Если здесь есть какой-либо «отрицатель», так это человек, который отказал себе в этом медицинском вмешательстве.

Ubel (2000: 24–27) обращает внимание на еще одно спорное различие в дебатах об определении нормирования здравоохранения.Некоторые авторы (Hadorn and Brook, 1991) утверждают, что нормирование правильно применяется только тогда, когда кому-либо отказывают в медицинских услугах, необходимых , в отличие от медицинских услуг , полезных . Однако концепция медицинской необходимости имеет обширную двусмысленность, что подрывает ее практическую полезность в этом контексте. Человеку с воспаленным аппендиксом на грани разрыва требуется аппендэктомия, чтобы избежать смерти. Все согласятся, что это явный пример медицинской необходимости.Человеку с грибком ногтей на ногах необходимо противогрибковое средство, если они хотят избавиться от грибка ногтей на ногах, который (редко) может представлять угрозу для здоровья, а не просто некрасиво. 50-летнему человеку с общим холестерином 360 необходимо лекарство, снижающее уровень холестерина, если он хочет значительно снизить 10% вероятность того, что в противном случае у него в следующие 10 лет случится сердечный приступ или инсульт. Другой 50-летний человек с общим холестерином 200 нуждается в препарате, снижающем уровень холестерина, если он хочет снизить 2% вероятность сердечного приступа или инсульта в следующие 10 лет.Из этих примеров вообще очевидно, что они связаны с «истинной» медицинской необходимостью, а какие — «просто» о медицинской пользе?

Медицинские общества

Медицинские общества или ассоциации обычно выполняют различные функции, в том числе

• разработка стандартов качества, например создание медицинских руководств
• обучающих врачей, например сообщая им о новых исследованиях и разработках
• защита профессиональных интересов своих членов
• обеспечивает широкую профессиональную сеть врачей для взаимодействия с коллегами

Краткая история

Медицинские общества в США начали возникать в 18 веке, в основном из-за стремления медицинских профессионалов внедрять стандарты и отличаться от необученных практикующих врачей, которые преуспели в нерегулируемой среде.

Изначально медицинские общества были организованы по географическому принципу, Американская медицинская ассоциация (основанная в 1847 году) впервые организовала врачей по национальному признаку. Кроме того, в конце 19 — начале 20 века врачи разных специальностей начали создавать собственные медицинские ассоциации по мере роста медицинских знаний.

Данные и факты

Отчет об исследовании американских врачей, проведенный Фондом врачей за 2018 год, дает некоторое представление о членстве в медицинских обществах.Подводя итог: почти 80% респондентов их опроса являются членами своего национального специализированного общества, и почти две трети принадлежат к их государственному медицинскому обществу. Молодые врачи (в возрасте 45 лет и младше) с меньшей вероятностью присоединятся к медицинским обществам округа или штата, но с такой же вероятностью, как и их старшие коллеги, присоединятся к национальному медицинскому обществу.

Актуальность для медицины

Активное участие поставщиков медицинских услуг в медицинском сообществе может предоставить важную информацию медицинским специалистам, которые хотят определить внешних экспертов и определить их приоритетность.Эти эксперты выступают в качестве представителя своей коллективной специальности, в курсе последних политических дискуссий, могут активно участвовать в развитии лидерских качеств, работать в авангарде своих дисциплин, хорошо известны в своей специальности и готовы активно формировать медицинскую экосистему. и поэтому может предоставить ценную информацию и дать совет.

Ссылки по теме

Пять способов, которыми членство в совете медицинского общества может информировать отбор внешних экспертов

8 типов медицинских организаций, которым требуется ИТ-аутсорсинг

Вы, наверное, слышали об ИТ-аутсорсинге.Это услуга, позволяющая передать ответственность за ИТ-отдел профессиональному поставщику услуг. Это сокращает расходы на хранение данных на месте, общие расходы на ИТ и позволяет вам улучшить услуги, которые вы предлагаете своим пациентам. Загрузите технический документ «ИТ как утилита» для получения дополнительной информации.

Продолжайте читать, чтобы узнать о некоторых типах медицинских организаций, которые могут извлечь выгоду из ИТ-аутсорсинга.

1. Больницы

В наши дни больницы должны упорно трудиться, чтобы не попасть в поле зрения красных чернил.Поскольку страховые компании платят меньше по счетам пациентов и все больше людей выстраиваются в очередь за медицинской помощью, становится все труднее и труднее получать прибыль. Один из способов сократить расходы, не жертвуя ничем в плане ухода за пациентами, — это ИТ-аутсорсинг. Они могут взять на себя огромную ответственность за хранение данных, резервное копирование, безопасность, оборудование, программное обеспечение и другие расходы на ИТ, в то время как все, что вы делаете, это вносите ежемесячную плату и пользуетесь этими услугами. Если ваши помещения становятся тесными, вы также можете извлечь выгоду из того, что вам не нужно выделять место под центр обработки данных или сетевой шкаф.

2. Врачи поликлиники

Знаете ли вы, что сегодня медицинские клиники являются одними из самых целевых баз данных? Медицинская информация намного ценнее того, что хакеры могут украсть у банков и компаний, выпускающих кредитные карты. Если у кого-то украли банковский счет или номер кредитной карты, они просто закрывают этот счет и открывают другой. Но люди не могут изменить типы информации, содержащиеся в медицинских записях, например номера социального страхования и имена родителей.ИТ-аутсорсинг позволяет клинике вашего врача передать эту огромную ответственность за безопасность вашему поставщику услуг. Вы можете специализироваться на общей врачебной практике или педиатрии, но эти ребята специализируются на информационной безопасности.

3. Кабинеты специалистов и клиники

Если ваша практика связана со специализированной областью медицины, такой как онкология, ортопедическая хирургия, сердечно-сосудистая система или другая медицинская экспертиза, вы можете использовать ИТ-аутсорсинг, чтобы предложить своим пациентам больше услуг, не увеличивая их счета.Ваш ИТ-провайдер может создать портал для пациентов, где ваши пациенты могут входить в систему, записываться на прием, проверять время приема, обновлять свою платежную информацию, проверять платежи своей страховой компании и даже совершать платежи — и все это онлайн, ни с кем не разговаривая. Для пациентов, которые уже борются с раком или восстанавливаются после операции, эта конфиденциальность и экономия времени являются огромным преимуществом.

4. Дома престарелых и дома престарелых

Сохранение личности ваших ценных пациентов и жителей в безопасности — лишь один из многих сложных аспектов работы дома престарелых и дома престарелых.Благодаря ИТ-аутсорсингу вы можете на 100% соответствовать требованиям HIPAA, обеспечив безопасность ваших хранилищ данных и переложив ответственность за регулярное резервное копирование (еще одна важная часть соответствия HIPAA) на вашего поставщика ИТ-услуг.

Больше медицинских организаций, получающих выгоду от ИТ-аутсорсинга

Какие еще объекты могут получить выгоду от ИТ-аутсорсинга?

5. Лаборатории и диагностические клиники
6. Стоматологические кабинеты
7.Ортодонтические кабинеты
8. Поликлиники

ИТ-аутсорсинг позволяет вашей медицинской организации сократить расходы, ничего не жертвуя в плане обслуживания пациентов. Фактически, вы даже можете улучшить свои предложения для пациентов, и все это за небольшую ежемесячную плату. Узнайте, чем мы можем помочь вашей организации.

определение организаций по медицинскому словарю

организация

[или ″ gah-nĭ-za´shun]

1. процесс организации или быть организованным.

2. организованный орган, группа или структура.

3. замещение тромбов фиброзной тканью.

комплексная организация здравоохранения (CHO) некоммерческое агентство здравоохранения в Канаде, созданное совместно представителями сообщества и поставщиков медицинских услуг. Цель состоит в том, чтобы предоставить различные услуги по укреплению здоровья и лечению и объединить различные элементы здравоохранения для определенной группы населения.

организация профессиональной проверки (PRO) программа на нескольких правительственных уровнях (местном, государственном и федеральном), которая регулирует качество и стоимость медицинского обслуживания, финансируемого из федерального бюджета.См. Также Организация по обзору профессиональных стандартов.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежному здоровью, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

or · ga · ni · zation

(ōr’gă-ni-zā’shŭn),

1. Расположение отдельных, но взаимозависимых частей.

2. Превращение свернувшейся крови, экссудата или мертвой ткани в фиброзную ткань.

Фарлекс Партнерский медицинский словарь © Farlex 2012

организация

Vox populi Группа людей с общей повесткой дня.См. Раздел «Организация административных услуг», «Фронт освобождения животных», «Цепная организация», «HMO», «Эксклюзивная организация-поставщик», «Независимая практическая организация», «Международная организация по оказанию помощи», «JCAHO», «Обучающаяся организация», «MADD», «Организация управляемой помощи», «Организация управляемых услуг», «Организация управленческих услуг», «Медицинские услуги». организация, организация системы здравоохранения с несколькими врачами, NIH, неправительственная организация, NORD, организация экспертной оценки, организация врачей, организация врачей больницы, организация практикующих врачей, организация предпочтительного поставщика, организация поставщика услуг, Всемирная организация здравоохранения.

Краткий словарь современной медицины МакГроу-Хилла. © 2002 McGraw-Hill Companies, Inc.

or · ga · ni · zation

(ōr’găn-ī-zā’shŭn)

1. Расположение отдельных, но взаимозависимых частей.

2. Учреждение или группа скоординированных учреждений, которые предоставляют медицинскую помощь.

3. Превращение свернувшейся крови, экссудата или мертвой ткани в фиброзную ткань.

Медицинский словарь для профессий здравоохранения и медсестер © Farlex 2012

or · ga · ni · za ·tion

(ōr’găn-ī-zā’shŭn)

Преобразование свернувшейся крови, экссудата или мертвой ткани в фиброзную ткань .

Медицинский словарь для стоматологов © Farlex 2012

Обсуждение с пациентами организации

В. Я соблюдаю органическую диету от фибромиалгии, знает ли кто-нибудь, поможет ли это избавиться от этой ужасной боли

A. Мог бы Нет никаких исследований, доказывающих, что органическая диета улучшает фибромиалгию. С другой стороны, на самом деле не удалось найти исследование, которое противоречит ему (или даже имеет дело с ним), поэтому никто не может дать вам какой-либо установленный ответ на ваш ответ, так что это ваше решение.

В любом случае, не забудьте проконсультироваться со специалистом (например, врачом) перед тем, как начать любую диету или любое другое вмешательство.

Вы можете узнать больше здесь:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/fibromyalgia.html

В. Может ли мануальный терапевт определить, отключаются ли ваши органы?

A. Она сказала мне, что из-за того, что мой позвоночник так сильно смещен, мои органы отключаются. У меня проблемы с мочевым пузырем. Я действительно думаю, что она просто пытается меня напугать.

В. Я ищу естественные / органические способы борьбы с синдромом запястного канала. У моего босса синдром запястного канала. Я ищу натуральные средства, которые помогут ей облегчить боль.

A. Я обнаружил, что мне подходит MSM (торговая марка GNC) в дозе 1500 мг в день. Я разговаривал с хирургом-ортопедом, спрашивая его, почему это работает … он сказал: «Они действительно не знают, почему это работает, но это работает для многих моих пациентов». Когда я прекращаю принимать свой МСМ, симптомы возвращаются, так что это не лекарство.

Я пробовал другие марки MSM и обнаружил, что марка GNC мне больше всего подходит. Требуется около 2 недель, чтобы увидеть результаты, и еще несколько недель, чтобы получить полный эффект.

Дополнительные обсуждения об организации

Этот контент предоставляется iMedix и регулируется Условиями iMedix. Вопросы и ответы не одобряются и не рекомендуются и предоставляются пациентами, а не врачами.

Организация по поддержанию здоровья (HMO) Определение

Что такое организация по поддержанию здоровья?

Человек, которому необходимо получить медицинское страхование, может найти множество поставщиков медицинского страхования с уникальными особенностями.Один из типов страховых компаний, популярных на рынке медицинского страхования, — это организация по поддержанию здоровья (HMO), структура страхования, которая обеспечивает покрытие через сеть врачей.

Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) предоставляют медицинское страхование за ежемесячную или годовую плату. HMO ограничивает страховое покрытие участников медицинским обслуживанием, предоставляемым через сеть врачей и других поставщиков медицинских услуг, работающих по контракту с HMO. Эти контракты позволяют снизить взносы по сравнению с традиционным медицинским страхованием, поскольку поставщики медицинских услуг имеют преимущество направления к ним пациентов.Они также добавляют дополнительные ограничения для членов HMO.

При принятии решения о выборе страхового плана HMO вы должны учитывать стоимость страховых взносов, наличные расходы, любые требования, которые могут возникнуть у вас в отношении специализированной медицинской помощи, и важно ли для вас иметь собственного поставщика медицинских услуг. .

Ключевые выводы

• Медицинская организация (HMO) — это сеть или организация, предоставляющая медицинское страхование за ежемесячную или годовую плату.
• HMO состоит из группы поставщиков медицинского страхования, которые ограничивают покрытие медицинским обслуживанием, предоставляемым через врачей и других поставщиков, которые работают по контракту с HMO.
• Эти контракты позволяют снизить страховые взносы — поскольку у поставщиков медицинских услуг есть преимущество в том, что они направляют пациентов, — но они также добавляют дополнительные ограничения для членов HMO.
Планы
• HMO требуют, чтобы участники сначала получали медицинские услуги от назначенного поставщика, известного как врач первичной медицинской помощи (PCP).
• Предпочтительные организации-поставщики (PPO) и планы обслуживания клиентов (POS) — это два типа планов медицинского обслуживания, которые являются альтернативой HMO.

Как работает больничная касса

HMO — это организованная государственная или частная организация, которая предоставляет своим подписчикам базовые и дополнительные медицинские услуги. Организация обеспечивает безопасность своей сети поставщиков медицинских услуг, заключая контракты с врачами первичного звена, клиническими учреждениями и специалистами. Медицинским организациям, которые заключают контракты с HMO, выплачивается согласованная плата за предоставление ряда услуг абонентам HMO.Согласованный платеж позволяет HMO предлагать более низкие страховые взносы, чем другие типы планов медицинского страхования, сохраняя при этом высокое качество обслуживания в своей сети.

HMO в том виде, в котором она существует сегодня, была учреждена в соответствии с Законом об организации здравоохранения 1973 года. Принятие бывшим президентом Ричардом Никсоном уточняет определение HMO как «государственную или частную организацию, организованную для предоставления основных и дополнительных медицинских услуг своим членам. «Закон также требует, чтобы планы предоставляли застрахованным лицам базовое медицинское обслуживание в обмен на регулярные фиксированные страховые взносы, которые устанавливаются» в соответствии с рейтингом сообщества.»

Правила для подписчиков HMO

Подписчики HMO платят ежемесячный или ежегодный взнос за доступ к медицинским услугам в сети поставщиков организации, но они ограничены получением медицинской помощи и услуг от врачей в сети HMO. Однако некоторые услуги вне сети, включая неотложную помощь и диализ, могут покрываться HMO.

Тем, кто застрахован в HMO, возможно, придется жить или работать в зоне действия плана, чтобы иметь право на страховое покрытие.В случаях, когда абоненту оказывается неотложная помощь, находясь за пределами региона сети HMO, HMO может покрыть расходы. Но абоненты HMO, получающие неэкстренную помощь вне сети, должны платить за нее из своего кармана.

В дополнение к низким страховым взносам, в HMO, как правило, низкие отчисления или их отсутствие. Вместо этого организация взимает доплату за каждый визит в клинику, тест или рецепт. Доплата в HMO обычно невысока — обычно 5, 10 или 20 долларов за услугу, что сводит к минимуму наличные расходы и делает планы HMO доступными для семей и работодателей.Взаимодействие с другими людьми

Роль лечащего врача

Застрахованный должен выбрать лечащего врача (PCP) из сети местных поставщиков медицинских услуг в рамках плана HMO. Врач первичной медико-санитарной помощи обычно является первым контактным лицом по всем вопросам, связанным со здоровьем. Это означает, что застрахованное лицо не может обратиться к специалисту без предварительного направления своего PCP.

Однако некоторые специализированные услуги, такие как скрининговая маммография, не требуют направления.Специалисты, к которым PCP обычно направляют застрахованных участников, входят в зону покрытия HMO, поэтому их услуги покрываются планом HMO после внесения доплаты. Если врач первичной медико-санитарной помощи покидает сеть, абоненты получают уведомление и должны выбрать другого PCP из плана HMO.

HMO против предпочтительной организации-поставщика (PPO)

Организация предпочтительного поставщика (PPO) — это план медицинского обслуживания, в котором специалисты и учреждения здравоохранения предоставляют услуги подписавшимся клиентам по сниженным ставкам.Поставщики медицинских и медицинских услуг PPO называются предпочтительными поставщиками.

Участники PPO могут бесплатно пользоваться услугами любого поставщика в своей сети. Доступно обслуживание вне сети, но оно стоит дороже для застрахованных. В отличие от PPO, планы HMO требуют, чтобы участники получали медицинские услуги от назначенного поставщика. Планы PPO обычно предусматривают вычеты, а HMO — нет.

Обе программы допускают специализированные услуги. Однако назначенный врач первичной медико-санитарной помощи должен предоставить направление к специалисту в рамках плана HMO.Планы PPO являются самыми старыми и — из-за их гибкости и относительно низкой стоимости наличных средств — были самыми популярными планами управляемого медицинского обслуживания. Однако ситуация меняется, поскольку планы уменьшили размер сетей поставщиков и предприняли другие шаги для контроля затрат.

HMO против точек обслуживания (POS)

План точек обслуживания (POS) похож на HMO в том смысле, что он требует, чтобы страхователь выбрал внутрисетевого врача первичной медико-санитарной помощи и получил направления от этого врача, если они хотят, чтобы план покрыл услуги специалиста.Тарифный план также похож на PPO в том смысле, что он по-прежнему обеспечивает покрытие для внесетевых услуг, но страхователь должен платить за эти услуги больше, чем если бы они использовали внутрисетевых поставщиков.

Однако план POS будет платить больше за услуги вне сети, если страхователь получит направление от своего лечащего врача, чем если он не получит направление. Премии по плану POS находятся между более низкими премиями, предлагаемыми HMO, и более высокими премиями PPO.Взаимодействие с другими людьми

Планы POS требуют от держателя полиса доплаты, но внутрисетевые доплаты часто составляют всего от 10 до 25 долларов за встречу. Планы POS также не предусматривают вычетов за внутрисетевые услуги, что является значительным преимуществом по сравнению с PPO.

Кроме того, планы POS предлагают общенациональное покрытие, что приносит пользу пациентам, которые часто путешествуют. Недостатком является то, что вычеты вне сети, как правило, высоки для планов POS, поэтому пациенты, которые пользуются услугами вне сети, будут оплачивать полную стоимость обслуживания из своего кармана, пока не достигнут франшизы плана.Однако пациенту, который никогда не пользуется внесетевыми услугами плана POS, вероятно, будет лучше работать в HMO из-за более низких взносов.

Если вы не путешествуете часто, вам будет лучше с HMO, а не с планом обслуживания в точках обслуживания из-за более низких затрат.

Преимущества и недостатки ОПЗ

Перед тем, как выбрать план, важно взвесить преимущества и недостатки ОПЗ, как и в случае с любым другим вариантом.Мы перечислили некоторые из наиболее распространенных плюсов и минусов программы ниже.

Преимущества

Первое и наиболее очевидное преимущество участия в ОПЗ — это низкая стоимость. Вы будете платить фиксированные взносы ежемесячно или ежегодно, которые ниже, чем при традиционных формах медицинского страхования. Эти планы, как правило, предусматривают низкие отчисления или совсем без них, а ваша доплата обычно ниже, чем в других планах. Ваши личные расходы также будут ниже из-за рецепта. Счета также, как правило, менее сложны для тех, у кого есть HMO.Взаимодействие с другими людьми

Также очень высока вероятность того, что вам придется иметь дело со страховщиком. Это потому, что у вас есть врач первичной медико-санитарной помощи, из которого вы должны выбрать, кто будет отвечать за ваше лечение и уход. Этот специалист также будет выступать за услуги от вашего имени, в том числе направлять вас на получение специализированных услуг.

В ОПЗ качество обслуживания обычно выше. Причина в том, что пациентам рекомендуется проходить ежегодные медицинские осмотры и рано обращаться за лечением.Взаимодействие с другими людьми

Недостатки

Если вы платите за HMO, у вас ограничены возможности использования этого плана. Вам нужно будет назначить врача, который будет отвечать за ваши медицинские потребности, включая ваше первичное медицинское обслуживание и направления. Однако этот врач должен быть участником сети. Это означает, что вы несете ответственность за любые расходы, понесенные, если вы увидите кого-то вне сети, даже если в вашем районе нет врача, работающего по контракту.

Вам понадобятся направления к специалистам, если вы хотите, чтобы ваша HMO оплачивала любые посещения.Поэтому, если вам нужно посетить ревматолога или дерматолога, ваш основной врач должен сделать направление, прежде чем вы сможете его увидеть, чтобы план оплатил ваш визит. В противном случае вы несете полную стоимость.

Существуют очень специфические условия, которым вы должны соответствовать при определенных медицинских требованиях, например, в экстренных случаях. Например, обычно существуют очень строгие определения того, что представляет собой аварийная ситуация. В противном случае план HMO не заплатит.

Плюсы

• Снижение наличных расходов, включая более низкие страховые взносы, низкие или нулевые отчисления, а также низкие доплаты.

• Ваш лечащий врач будет руководить вашим лечением и будет защищать вас от вашего имени.

• Более высокое качество обслуживания.

Минусы

• Медицинские работники должны быть частью сети плана.

• Вы не можете посетить специалиста без направления семейного врача.

• Чрезвычайные ситуации должны соответствовать определенным условиям, прежде чем план будет выплачен.

HMO: часто задаваемые вопросы

Что такое страхование HMO?

Страхование HMO или организации медицинского обслуживания предоставляет застрахованным лицам медицинское страхование в обмен на ежемесячную или годовую плату.Люди платят более низкие взносы, чем те, у кого есть другие формы медицинского страхования, когда они посещают врачей и других поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть HMO.

Каковы примеры ОПЗ?

Почти каждая крупная страховая компания предоставляет план HMO. Например, Cigna и Humana предоставляют свои собственные версии HMO. Aetna также предлагает физическим лицам два варианта, включая план Aetna HMO и план Aetna Health Network Only.

В чем разница между HMO и медицинским страхованием?

Страхование в рамках HMO обычно довольно ограничено и обходится застрахованным лицам по более низкой цене.С другой стороны, при традиционном страховании здоровья взимаются более высокие страховые взносы, более высокие отчисления и более высокие доплаты. Но планы медицинского страхования намного более гибкие. Людям, имеющим медицинскую страховку, не нужно обращаться к терапевту, чтобы назначить лечение. Медицинское страхование также оплачивает часть расходов поставщикам услуг вне сети.

Каковы преимущества HMO?

Основные преимущества — это стоимость и качество ухода. Люди, которые приобретают планы HMO, получают более низкие взносы, чем традиционные формы медицинского страхования.Это позволяет застрахованным сторонам получать более качественное обслуживание от поставщиков, с которыми организация заключила договор. ОПЗ обычно имеют низкие отчисления или вообще не имеют франшиз и взимают только относительно низкие доплаты. Участникам HMO также не нужны направления для получения специализированных услуг, таких как маммография.

Почему у ОПЗ плохая репутация?

Для участников ОПЗ существует ряд ограничений, поэтому у этих планов такая плохая репутация. Например, HMOs разрешают только застрахованным лицам видеться с людьми в их собственной сети, что означает, что они несут ответственность за полную стоимость визита к любому врачу или специалисту, не входящему в эту группу.План также может требовать от людей проживания в определенном районе. Это означает, что кто-то, кто получает медицинские услуги из сети HMO, должен оплачивать их самостоятельно. Планы также требуют, чтобы люди выбирали основного врача, который определяет, в каком лечении нуждаются пациенты.

Итог

Страхование здоровья — важный аспект для каждого человека. Выбор правильного плана зависит от вашей личной ситуации, включая ваше здоровье, финансы и качество жизни.Вы можете выбрать традиционное медицинское страхование, такое как предпочтительная организация-поставщик, или HMO, также известная как организация по поддержанию здоровья. HMO предоставляет застрахованным лицам меньшие наличные расходы, но более строгие условия, включая врача, которого вы посещаете. Убедитесь, что вы взвесили преимущества и недостатки плана, независимо от того, что вы выберете.

Организация по поддержанию здоровья | Encyclopedia.com

Что это означает

Организация по поддержанию здоровья, обычно называемая HMO, — это организация в Соединенных Штатах, которая предоставляет специализированную форму медицинского страхования за предоплаченную ежемесячную плату.При использовании типичного полиса медицинского страхования страховщик должен оплачивать медицинское страхование в соответствии с условиями, изложенными в плане страхования (так называемый полис). Однако HMO не только оплачивает медицинское обслуживание, но и предоставляет пациентам возможности для получения этой помощи. Фактически, для того, чтобы член HMO мог получить покрытие медицинских расходов, он или она должны пользоваться услугами врачей, больниц, клиник и других учреждений и поставщиков, утвержденных HMO. Кроме того, чтобы получить неэкстренную медицинскую страховку, это лицо может выполнять только те медицинские процедуры, которые были предварительно разрешены HMO.Это означает, что, если член клуба сломает ногу в результате несчастного случая на лыжах и ему потребуется неотложная медицинская помощь, ему не нужно будет сначала получать разрешение от своей больничной кассы. Но если этот член хочет сделать операцию на внутреннем ухе, чтобы вылечить неопасное для жизни заболевание, ей нужно будет предварительно одобрить операцию в своей больничной кассе.

Такой способ предоставления медицинских услуг — один из нескольких примеров того, что называется управляемой помощью. В любом соглашении о управляемом медицинском обслуживании страховая компания устанавливает некоторые руководящие принципы, в соответствии с которыми необходимо оказывать медицинское обслуживание, если оно должно быть охвачено полисом.Чтобы управлять услугами, которые они оказывают участникам, ОПЗ заключают контракты с рядом врачей, больниц и клиник, которые соглашаются принимать больше пациентов в обмен на меньшую плату. Таким образом, HMO сокращает расходы на оплату медицинского обслуживания участников. HMO также пытаются сэкономить деньги, устраняя то, что они считают ненужными процедурами. Для этого они требуют, чтобы каждый участник выбирал лечащего врача (PCP), который должен давать согласие на все специализированное лечение, чтобы эти виды лечения были покрыты страховкой.Другими словами, если член HMO страдает хронической болью в ухе, он должен сначала обратиться к своему основному лечащему врачу, который затем решает, направить его к специалисту по уху или нет. Если основной лечащий врач не направит его к специалисту, а пациент все равно обратится к специалисту, это лечение не будет покрываться.

Когда это началось

Хотя она и не называлась ОПЗ, некоторые считают, что первый пример организованного медицинского обслуживания с предоплатой имел место в Такоме, штат Вашингтон, в 1910 году, когда врачи Западной клиники оказывали услуги больным. владельцы лесопилок и их сотрудники за ежемесячную плату в размере 50 центов за члена.Многие другие считают Медицинскую группу Росс-Лосс из Лос-Анджелеса первой больничной кассой. Основанная в 1929 году, эта группа первоначально предлагала медицинские услуги 500 сотрудникам Департамента водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса за 1,50 доллара в месяц. Вскоре после этого в группу вошли многие другие сотрудники округа Лос-Анджелес, и к 1951 году группа насчитывала более 35 000 членов.

В начале 1930-х годов другие низовые организации сформировали агентства, похожие на современные ОПЗ. Наиболее заметные из них были начаты промышленником Генри Кайзером (1882–1967), который положительно отозвался, когда врач Сидни Р.Гарфилд (1906–84) предложил лечить рабочих-строителей Кайзера в обмен на предоплату. Схема сработала так хорошо, что Кайзер развернул ее по всей своей бизнес-империи. Другим заметным событием стало основание компании Blue Cross, которая первоначально обеспечивала предоплаченную страховку медицинских услуг 150 учителям Университета Бэйлора в 1933 году.

Считается, что термин организация по поддержанию здоровья был введен в обращение в 1970-х годах врачом Полом Эллвудом , советник федерального правительства по вопросам медицинского обслуживания.В то время первоначальная привлекательность ОПЗ уменьшалась, и в Соединенных Штатах оставалось менее 40 таких организаций. Элвуд был ведущей фигурой в стремлении возродить эту систему здравоохранения, кульминацией которого стало принятие Закона 1973 года об организации здравоохранения, после чего термин HMO стал неотъемлемой частью американского медицинского языка.

Более подробная информация

Закон об организации здравоохранения 1973 года содержал три основных положения.Во-первых, в нем говорилось, что федеральное правительство предоставит средства, в частности гранты и ссуды (гранты не обязательно должны погашаться; ссуды возвращаются) для создания или расширения ОПЗ. Во-вторых, введенные государством ограничения для ОПЗ должны были быть отменены, если федеральное правительство сертифицировало ОПЗ. В-третьих, закон требовал, чтобы все предприятия со штатом не менее 25 сотрудников предлагали (по запросу персонала) вариант HMO наряду со стандартной медицинской страховкой. Это последнее положение, которое называется положением о двойном выборе, позволило быстро расти ОПЗ, поскольку оно позволило им предлагать больше групповых планов более широкому кругу работодателей, которые до этого момента, как правило, предлагали более дорогие модели, которые покрыл расходы, но не позаботился.

В то время ОПЗ казались лучшей альтернативой таким схемам, поскольку они были дешевле и обеспечивали подключение к сети поставщиков медицинских услуг. Например, если человек, работающий в технологической фирме, был участником группового плана, спонсируемого HMO, это лицо будет оплачивать покрытие, имея фиксированную плату (которая будет меньше, чем плата за стандартное медицинское страхование), вычитаемую из каждой зарплаты. . Работодатель также внесет свой вклад в политику группы.В дополнение к фиксированной плате от застрахованного лица может потребоваться внести небольшую плату, называемую доплатой, за каждый визит к врачу и рецепт. Взамен он или она будет иметь доступ ко всем врачам, специалистам, больницам и клиникам, одобренным HMO. Однако со временем HMO подверглись критике за отказ в лечении своим членам, поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи стали реже направлять членов HMO к специалистам. Кроме того, по мере того как ОПЗ приобретали больше членов и поставщиков, административные расходы резко росли, и эти расходы перекладывались на членов.

Существует несколько типов HMO, каждая из которых предлагает доступ к разному кругу поставщиков. Согласно штатной модели, врачи являются штатными сотрудниками самой больничной кассы. Эти врачи работают в офисах в зданиях больничных касс. Существует также групповая модель, согласно которой ОПЗ заключает договор с группой врачей, и эта группа распределяет средства среди врачей по своему усмотрению. И штатные, и групповые модели рассматриваются как ОПЗ с закрытыми панелями, поскольку поставщики медицинских услуг могут принимать только пациентов, принадлежащих к ОПЗ.Согласно третьей модели, независимые практические организации (IPO) сопоставляют ОПЗ с независимыми врачами. Это называется открытой панельной моделью, потому что врачи могут обслуживать пациентов как из ОПЗ, так и не из ОПЗ. С 1990 года большинство ОПЗ действовали в соответствии с сетевой моделью, в которой они заключают контракты с группами врачей, IPO и независимыми врачами для оказания помощи своим членам.

В дополнение к врачу первичного звена, который наблюдает за медицинскими потребностями участника и при необходимости направляет к специалистам, члены HMO получают помощь нескольких уровней.Большинство ОПЗ оплачивают рецепты, хотя обычно они требуют доплаты за эту услугу. Если человеку требуется ночное или расширенное стационарное лечение, HMO обычно покрывает расходы на проживание и питание, лабораторные анализы, лучевое лечение и операционные расходы (включая плату за процедуры, материалы, связанные с процедурой, и гонорары хирургам. , анестезиологи и медицинский персонал, необходимый для выполнения процедуры). Плата за хирургическое вмешательство обычно не требует доплаты. HMO не будет покрывать немедицинские расходы, связанные с пребыванием в больнице, такие как плата за использование телевизоров и телефонов.

Физическая терапия, как стационарная (то есть проводимая пациентам, находящимся в больнице или медицинском учреждении), так и амбулаторная (проводимая пациентам, которым не требуется оставаться в больнице), покрывается большинством ОПЗ без доплаты. Другие амбулаторные услуги, которые покрываются HMO (при условии направления лечащим врачом), включают психиатрические услуги, услуги по лечению алкогольной и наркотической зависимости, профилактические медицинские услуги, такие как медицинские осмотры и медосмотр, а также диагностику и лечение, проводимое специалистами.Большинство больничных касс не покрывают экспериментальные процедуры, такие как лазерная хирургия глаз и косметические процедуры, такие как пластическая хирургия, за исключением случаев, когда это требуется после травмы.

Последние тенденции

Рост медицинских расходов вызывает озабоченность в Соединенных Штатах с начала 1970-х годов, и принятие Закона 1973 года мало что сделало для покрытия этих затрат, как это было задумано. В 1980 году медицинские расходы составляли 8,8 процента ВВП страны (валовой внутренний продукт; рыночная стоимость всех товаров и услуг, произведенных в стране в течение определенного периода).К 1993 году это число выросло до 13,4 процента. Между тем, членство в ОПЗ резко увеличилось с 6 миллионов человек в середине 1970-х годов до 37 миллионов человек в 1993 году. Количество членов продолжало расти на протяжении остальной части 1990-х годов, достигнув пика в более чем 81 миллион в 1999 году. В 2000 году членство оставалось неизменным. стабильно на уровне более 80 миллионов.

После стабилизации примерно на уровне 13 процентов ВВП в течение нескольких лет в 2000 году медицинские расходы продолжали расти, достигнув к 2006 году целых 16 процентов ВВП.В то же время количество членов ОПЗ начало сокращаться, упав с 80 миллионов в 2000 году до 69,5 миллионов в 2005 году. Аналитики в целом согласны с тем, что причина того, что ОПЗ стали менее популярными, заключается в том, что большинство американцев хотят, чтобы в их планах медицинского обслуживания было больше возможностей выбора. Требуя направления от врачей первичной медико-санитарной помощи и предварительного разрешения на многие процедуры, ОПЗ ограничивают свободу пациентов.

Организация управляемого медицинского обслуживания | HSM111

УПРАВЛЯЕМЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПО УХОДУ

Планы управляемого медицинского обслуживания — это вид медицинского страхования.У них есть контракты с поставщиками медицинских услуг и медицинскими учреждениями на оказание помощи участникам по сниженным ценам. Эти поставщики составляют сеть плана. Сколько услуг будет оплачиваться планом, зависит от правил сети.

Планы, ограничивающие ваш выбор, обычно обходятся вам дешевле. Если вам нужен гибкий план, он, вероятно, будет стоить дороже. Существует три типа планов управляемого медицинского обслуживания:

• Организации по поддержанию здоровья (HMO) обычно платят только за обслуживание внутри сети.Вы выбираете основного лечащего врача, который координирует большую часть вашего лечения. Организация по поддержанию здоровья (HMO): Тип плана медицинского страхования, который обычно ограничивает покрытие услугами врачей, которые работают в HMO или заключают с ней договор. Как правило, он не распространяется на обслуживание вне сети, за исключением экстренных случаев. HMO может потребовать от вас проживания или работы в зоне ее обслуживания, чтобы иметь право на страховое покрытие. ОПЗ часто предоставляют комплексный уход и уделяют особое внимание профилактике и благополучию.
• Preferred Provider Organizations (PPO) обычно платят больше, если вы получаете медицинское обслуживание внутри сети.Они по-прежнему оплачивают часть стоимости, если вы выходите за пределы сети. Preferred Provider Organization (PPO): Тип плана медицинского обслуживания, при котором вы платите меньше, если пользуетесь услугами поставщиков в сети плана. Вы можете пользоваться услугами врачей, больниц и поставщиков услуг вне сети без направления за дополнительную плату.
• Point of Service (POS) Планы позволяют вам выбирать между HMO или PPO каждый раз, когда вам требуется помощь. План «управляемого медицинского обслуживания» можно определить как интегрированную систему, которая управляет медицинскими услугами для охваченного населения, а не просто предоставляет или оплачивает их.Услуги в рамках планов управляемого медицинского обслуживания обычно предоставляются поставщиками, которые работают по контракту с планом или работают с ним. Пункт обслуживания (POS): Тип плана, по которому вы платите меньше, если пользуетесь услугами врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть плана. Планы POS требуют, чтобы вы получили направление от лечащего врача для посещения специалиста.
• Exclusive Provider Organization (EPO): План управляемого медицинского обслуживания, в котором услуги покрываются только в том случае, если вы пользуетесь услугами врачей, специалистов или больниц, входящих в сеть плана (за исключением экстренных случаев).Эксклюзивная организация-поставщик (EPO):

Существуют различные типы планов медицинского страхования Marketplace, разработанные для удовлетворения различных потребностей. Некоторые типы планов ограничивают выбор вашего поставщика медицинских услуг или поощряют вас получать обслуживание в сети врачей, больниц, аптек и других поставщиков медицинских услуг плана. Другие оплачивают большую долю расходов поставщикам услуг, не входящих в сеть плана.

В планах управляемого медицинского обслуживания

используются различные подходы к «управлению» помощью, в том числе — это инструменты управления (или управления использованием) (CM / UM ), такие как предварительная сертификация больниц, профилирование результатов практики и управление заболеваниями (DM ).
Организация управляемого медицинского обслуживания — это отдельная организация, которая управляет финансированием, страхованием, доставкой и оплатой для предоставления медицинских услуг.

Финансирование — MCO и работодатель договариваются о фиксированном страховом взносе на каждого учащегося и медицинских услуг, предусмотренных в контракте.

Страхование — MCO действует как страховая компания, собирая премии с зачисленных (и доли работодателей). Стоимость MCO составляет от 15% до 25%, при этом MCO принимает на себя любой риск того, что расходы на здравоохранение превысят стоимость контракта.

Доставка — MCO организует все услуги с поставщиками, больницами, клиниками и другими услугами на основе независимых контрактов. В крупных МКО врачи наняты компанией, а больница принадлежит МКО.

Оплата — существует два основных метода возмещения расходов поставщикам медицинских услуг

• Capitation — провайдеру выплачивается фиксированная ежемесячная плата за каждого абонента, вызываемого на каждого члена в месяц (PMPM)

• Плата за услугу — поставщик выставляет счет MCO после оказания услуг и возмещает его в соответствии с графиком оплаты.Провайдеры уменьшают свои сборы в зависимости от количества участников MCO.

Предпочитаемые организации-поставщики (PPO)

Предпочитаемые организации-поставщики (PPO)

Предпочтительные организации-поставщики — это большие сети врачей, клиник, лабораторий и больниц. С PPO пациент может выбрать своего лечащего врача, специалистов и учреждения без направления. Доплата за посещение офиса составляет от 10 до 30 долларов, и пациент обычно оплачивает франшизу за услуги, не входящие в сеть.Ежемесячные страховые взносы PPO выше, а внесетевые услуги требуют, чтобы пациент заполнял формы заявки и требовал возмещения расходов.

Как работают планы PPO

План Medicare PPO — это разновидность плана Medicare Advantage (часть C) , предлагаемого частной страховой компанией. В плане PPO вы платите меньше, если пользуетесь услугами врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, которые входят в сеть плана . Вы платите больше, если пользуетесь услугами врачей, больниц и поставщиков услуг вне сети.В большинстве случаев вы можете получить медицинское обслуживание у любого врача, другого поставщика медицинских услуг или в больнице в рамках планов PPO. Планы PPO включают сетевых врачей, других поставщиков медицинских услуг и больницы.

Каждый план дает вам возможность обращаться к врачам, специалистам или в больницы, которых нет в списке плана, но обычно это будет стоить дороже.

В большинстве случаев рецептурные лекарства покрываются планами PPO. Спросите план. Если вы хотите получить покрытие лекарств по программе Medicare, вы должны присоединиться к плану PPO, который предлагает покрытие рецептурных препаратов.Помните, что если вы присоединяетесь к плану PPO, который не предлагает страховое покрытие рецептурных препаратов, вы не сможете стать участником плана Medicare по рецепту на лекарства (часть D) . В планах PPO вам не нужно выбирать основного лечащего врача.

В большинстве случаев вам не нужно получать направление, чтобы обратиться к специалисту по планам PPO. Если вы пользуетесь услугами специалистов по плану, ваши расходы на покрываемые услуги обычно будут ниже, чем при использовании специалистов, не связанных с планом. Тип плана?

• План PPO — это не то же самое, что Original Medicare или полис дополнительного страхования Medicare (Medigap).
Планы
• PPO обычно предлагают дополнительные льготы , чем Original Medicare, но вам, возможно, придется доплатить за эти льготы.

Основы HMO

Организации по поддержанию здоровья

Организации по поддержанию здоровья (HMOs) — это сети врачей и учреждений, которые ограничивают пациентов услугами внутри сети. HMO требуют, чтобы пациенты выбирали своих лечащих врачей, и могут пользоваться услугами только тех специалистов и услуг, которые направляются лечащим врачом на основании одобрения HMO.В ОПЗ страховые взносы обычно ниже, чем в других планах. Пациенты вносят стандартную доплату за посещение офиса и услуги. За исключением некоторых чрезвычайных ситуаций, больничные кассы не предоставляют услуги вне сети. У ОПЗ обычно есть ограничения на покрытие, такое как количество курсов лечения, анализов в год и продолжительность пребывания в больницах и долгосрочный уход.

В большинстве планов HMO вы можете обращаться только к врачам, другим поставщикам медицинских услуг или в больницы, указанные в списке плана, за исключением экстренных случаев. Вам также может потребоваться направление от лечащего врача.

В рамках планов HMO вы не можете получать медицинское обслуживание у какого-либо врача, другого поставщика медицинских услуг или в больнице. Как правило, вы должны получать лечение и услуги от врачей, других поставщиков медицинских услуг или больниц, входящих в сеть плана, за исключением:

• Скорая помощь
• Скорая помощь за пределами места службы
• Диализ за пределами рабочего места

В некоторых планах вы можете отказаться от сети для получения определенных услуг, обычно за более высокую плату. Это называется HMO с опцией точки обслуживания (POS).

В большинстве случаев рецептурные лекарства покрываются планами HMO. Спросите план. Если вы хотите, чтобы страховое покрытие рецептурных препаратов в рамках программы Medicare (часть D) , вам необходимо было присоединиться к плану HMO, который предлагает покрытие рецептурных препаратов. В большинстве случаев вам необходимо выбрать основного лечащего врача в планах HMO и получить направление для посещения. специалист по планам HMO. Для некоторых услуг, таких как ежегодная маммография, направление не требуется. Если ваш врач или другой поставщик медицинских услуг выйдет из плана, ваш план уведомит вас об этом.Вы можете выбрать другого врача в плане.

• Если вы получаете медицинское обслуживание вне сети плана , возможно, вам придется оплатить полную стоимость.
• Важно, чтобы вы следовали правилам плана, например получали предварительное одобрение на определенную услугу, когда это необходимо.

Основы CDHP

Потребительские планы медицинского страхования с высокой франшизой (CDHP)

Планы медицинского страхования, ориентированные на потребителя, часто называют планами медицинского страхования с высокой франшизой. Хотя страховые взносы ниже, чем в HMO, выбор пациента аналогичен PPO.Согласно отчету Национального центра статистики здравоохранения (2014 г.), отчисления составляют не менее 1250 долларов США для единовременной страховки и 2500 долларов США для семейной страховки. После того, как пациент выплатит всю франшизу на медицинские расходы, план оплачивает 100% затрат на медицинское обслуживание, и доплаты больше не применяются. Сочетание платежного счета до налогообложения с планом медицинского страхования с высокой франшизой — это то, что обычно называют планом медицинского страхования, ориентированным на потребителя (CDHP).

С точки зрения способов оплаты, CDHP часто называют трехуровневыми платежными системами, состоящими из сберегательного счета, наличных платежей и страхового плана.Первый уровень — это счет до налогообложения, который позволяет сотрудникам оплачивать услуги, используя доллары до налогообложения. Счет может пополняться работодателем или работником, в зависимости от типа счета. Средства с этого счета могут быть использованы для покрытия франшизы по страховому плану. Второй уровень — это разница, или «разрыв в покрытии», между суммой денег на индивидуальном счете до налогообложения и франшизой. Сумма, не покрытая счетом до налогообложения, должна быть покрыта застрахованным лицом. Если расходы на здравоохранение превышают франшизу, то вступает в действие третий уровень — план медицинского страхования с высокой франшизой.Как только это произойдет, все будет вести себя как традиционный план медицинского страхования. Застрахованный выплачивает совместное страхование пособий до тех пор, пока не будет достигнута максимальная сумма наличных средств. По достижении максимальной суммы наличных средств план медицинского страхования с высокой франшизой покрывает все расходы на оставшуюся часть года. В последующих разделах этой статьи описываются различные типы счетов до налогообложения и их использование, большую часть времени в сочетании с планом медицинского страхования с высокой вычетом, в качестве недорогой замены традиционному плану медицинского обслуживания.

Планы медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP) — это планы медицинского страхования с более высокими ежегодными франшизами (сумма, которую застрахованный должен выплатить в счет медицинских расходов до получения покрытия) и более высоким годовым максимумом из собственного кармана (сумма, которую застрахованный платит до полного покрываются расходы), чем в типичном традиционном плане. Можно рассматривать эти планы как планы катастрофического покрытия; HDHP защищают от крупных медицинских расходов. По оценкам Национального обзора компенсационных выплат, 15 процентов работников частного сектора участвуют в планах медицинского страхования с высокими вычетами.Данные о льготах NCS также показывают, что в 2009 году средний годовой вычет по плану медицинского страхования с невысокой франшизой в частном секторе составлял 400 долларов на индивидуальное страхование, в то время как для HDHP он составлял 1600 долларов.9 В свою очередь, HDHP имеют более низкие страховые взносы по сравнению с традиционными медицинскими страховками. планы.10 Снижение страховых взносов приводит к снижению затрат как для работодателя, так и для работника. У HDHP есть еще одна важная особенность, которая отличает их от традиционных планов здравоохранения; человек должен быть зарегистрирован в HDHP, чтобы открыть счет медицинских сбережений (HSA) или медицинский сберегательный счет Archer (MSA).HDHP и HSA или MSA работают вместе, чтобы предоставить сотрудникам не облагаемые налогом сбережения, предназначенные для медицинских расходов.

Счет для возмещения медицинских расходов (HRA) создается для работодателей пациентов CDHP для депонирования не облагаемых налогом денег, зарезервированных для расходов на здравоохранение, или работодатель создает сберегательный счет до вычета налогов (HSA). HSA также известны как счета с гибкими расходами. Существует максимальный лимит взноса на HSA, установленный Налоговой службой.И HRA, и HSA переносятся на следующий плановый год, если есть неиспользованная часть. Сотрудник может взять HSA при смене места работы, но HRA аннулируется при увольнении.

https://www.bls.gov/opub/mlr/cwc/consumer-driven-health-care-what-is-it-and-what-does-it-mean-for-employees-and-employers.pdf

Основные сведения о POS

Планы медицинского обслуживания в точках обслуживания (POS)

Планы медицинского обслуживания для пунктов обслуживания

представляют собой сочетание предпочитаемых организаций-поставщиков и организаций по поддержанию здоровья.Эти планы предусматривают низкие доплаты и отсутствие франшиз, но ограничиваются обслуживанием внутри сети. Существуют некоторые выплаты вне сети, но пациенты платят более высокую доплату и получают высокую франшизу, если они не получили направление от лечащего врача. Все расходы на медицинское обслуживание вне сети оплачиваются пациентом, который затем подает заявление о возмещении.

Планы

POS требуют более низких премий, чем PPO, но выше, чем HMO.

Тарифные планы

Плата за услуги (FFS)

Плата за планы обслуживания — это планы здравоохранения с самой высокой стоимостью, но не имеют сетевых ограничений.Поставщики планов устанавливают ограничения на то, что они платят за базовое и основное медицинское страхование. Плата за обслуживание требует более высоких премий и меньших франшиз. Обычно врач выставляет счет плану напрямую, но часто пациенты должны подавать иски о возмещении.

В планах

с оплатой за услуги (FFS) обычно используются два подхода.

Планы с оплатой за услуги (FFS) (без PPO)

Традиционный вид страхования, при котором план медицинского страхования будет либо платить поставщику медицинских услуг напрямую, либо возмещать вам расходы после подачи вами страхового возмещения за каждый покрываемый медицинский расход.Если вам понадобится медицинская помощь, вы посетите врача или больницу по своему выбору. Такой подход может оказаться для вас более дорогим и потребовать дополнительных документов.

Планы с оплатой за услуги (FFS) с предпочтительной организацией-поставщиком (PPO)

Опция FFS, которая позволяет вам встречаться с поставщиками медицинских услуг, которые сокращают свои расходы по плану; вы платите меньше денег из кармана, когда пользуетесь услугами PPO-провайдера. Когда вы посещаете PPO, вам обычно не нужно подавать претензии или документы. Однако посещение больницы PPO не гарантирует получение пособий PPO за все услуги, полученные в этой больнице.Например, лабораторные работы и услуги радиологии, предоставляемые независимыми практикующими врачами в больнице, могут не подпадать под действие соглашения PPO.