Счет 03: 03 » » — Audit-it.ru

Enterprise меня тоже удивил. Большинство опросов об удовлетворенности клиентов бесполезны. Они, как правило, длинные и сложные, с низкими показателями отклика и неоднозначными последствиями, с которыми операционным менеджерам трудно действовать. Более того, они редко подвергаются сомнению или проверке, поскольку большинство руководителей высшего звена, членов совета директоров и инвесторов не воспринимают их всерьез.Это потому, что их результаты не коррелируют напрямую с прибылью или ростом.

Но метод предприятия — и его способность генерировать прибыльный рост с помощью, казалось, довольно простого инструмента — заставили меня подумать, что компания может что-то сделать. Могли бы вы добиться аналогичных результатов в других отраслях — включая те, которые кажутся более сложными, чем аренда автомобилей, — сосредоточив внимание только на тех клиентах, которые наиболее восторженно ответили на короткий список вопросов, предназначенных для оценки их лояльности к компании? Можно ли сократить список до одного вопроса? Если да, то что это будет за вопрос?

Мне потребовалось два года исследования, чтобы понять это, исследования, которое связывало ответы на опросы с реальным поведением клиентов — моделями покупок и рекомендациями — и, в конечном итоге, с ростом компании.Результаты были ясными, но противоречащими здравому смыслу. Оказалось, что один вопрос в анкете действительно может служить полезным предиктором роста. Но этот вопрос не об удовлетворенности или даже лояльности клиентов — по крайней мере, в таком многословии. Скорее, речь идет о готовности клиентов порекомендовать товар или услугу кому-то еще. Фактически, в большинстве отраслей, которые я изучал, процент клиентов, которые проявили достаточно энтузиазма, чтобы порекомендовать друга или коллегу — возможно, самый сильный признак лояльности клиентов — напрямую коррелировал с различиями в темпах роста среди конкурентов.

Заменяя сложный черный ящик типичного исследования удовлетворенности клиентов одним вопросом, компании могут фактически использовать результаты опроса потребителей и сосредоточить внимание сотрудников на задаче стимулирования роста.

Безусловно, другие факторы, помимо лояльности клиентов, играют роль в стимулировании роста компании — экономическое или отраслевое расширение, инновации и так далее. И я не хочу преувеличивать результаты: хотя вопрос «рекомендовал бы» в целом оказался наиболее эффективным для определения лояльности и прогнозирования роста, это было не во всех отраслях.Но проповедническая лояльность клиентов, несомненно, является одним из наиболее важных факторов роста. Хотя это не гарантирует роста, в целом без него невозможно достичь прибыльного роста.

Кроме того, эти результаты указывают на совершенно новый подход к опросам клиентов, основанный на простоте, который напрямую связан с результатами компании. Заменяя сложный черный ящик типичного опроса удовлетворенности клиентов одним вопросом — хотя это может показаться грубым инструментом — компании могут фактически использовать результаты опроса потребителей и сосредоточить внимание сотрудников на задаче стимулирования роста.

Лояльность и рост

Прежде чем я опишу свое исследование и результаты в ряде отраслей, давайте кратко рассмотрим концепцию лояльности и некоторые ошибки, которые компании допускают при ее измерении. Во-первых, определение. Лояльность — это готовность кого-то — клиента, сотрудника, друга — сделать инвестиции или принести личную жертву, чтобы укрепить отношения. Для клиента это может означать приверженность поставщику, который хорошо с ним обращается и дает ему хорошую ценность в долгосрочной перспективе, даже если поставщик не предлагает лучшую цену в конкретной сделке.

Следовательно, лояльность клиентов — это гораздо больше, чем повторные покупки. В самом деле, даже тот, кто покупает снова и снова у одной и той же компании, не обязательно будет лоялен к этой компании, но вместо этого может оказаться в ловушке инерции, безразличия или выхода из-за барьеров, установленных компанией или обстоятельствами. (Кто-то может регулярно использовать одну и ту же авиакомпанию в городе только потому, что она предлагает туда наибольшее количество рейсов.) И наоборот, постоянный клиент может не совершать частые повторные покупки из-за меньшей потребности в продукте или услуге.(Кто-то может покупать новую машину реже, поскольку он становится старше и меньше ездит.)

Истинная лояльность явно влияет на прибыльность. Хотя постоянные клиенты не всегда приносят прибыль, их выбор в пользу продукта или услуги обычно снижает затраты компании на привлечение клиентов. Лояльность также способствует росту выручки. Очевидно, что ни одна компания не сможет расти, если у нее есть дырявые клиенты, и лояльность помогает устранить этот отток. Действительно, лояльные клиенты могут поднять уровень воды в ведре: по-настоящему лояльные клиенты обычно покупают больше с течением времени, поскольку их доходы растут, или они посвящают большую часть своих кошельков компании, которая им нравится.

А постоянные клиенты рассказывают о компании своим друзьям, семье и коллегам. Фактически, такая рекомендация — один из лучших индикаторов лояльности, потому что покупатель, если хотите, жертвует своей рекомендацией. Когда клиенты выступают в качестве рекомендаций, они не просто указывают на то, что они получили от компании хорошую экономическую ценность; они ставят под угрозу свою репутацию. И они будут рисковать своей репутацией, только если почувствуют сильную преданность. (Обратите внимание, что и здесь лояльность может иметь мало общего с повторными покупками.Когда чей-то доход увеличивается, он может продвигаться по карьерной лестнице от Honda, которую покупала годами. Но если она верна компании, она с энтузиазмом порекомендует Honda, скажем, племяннику, который покупает свою первую машину.)

Тенденция лояльных клиентов привлекать новых клиентов — бесплатно для компании — особенно выгодна по мере роста компании, особенно если она работает в зрелой отрасли. В таком случае огромные маркетинговые затраты на привлечение каждого нового клиента с помощью рекламы и других рекламных акций затрудняют прибыльный рост.Фактически, единственный путь к прибыльному росту может лежать в способности компании сделать так, чтобы ее лояльные клиенты фактически стали ее отделом маркетинга.

Неправильные мерки

Поскольку лояльность так важна для прибыльного роста, ее измерение и управление имеют смысл. К сожалению, существующие подходы не очень эффективны. Их сложность не только делает их практически бесполезными для линейных руководителей, но и часто дает неверные результаты.

Лучшие компании, как правило, сосредотачиваются на показателях удержания клиентов, но этот показатель — всего лишь лучший показатель посредственной партии.Уровень удержания во многих отраслях является ценным связующим звеном с прибыльностью, но его связь с ростом непрочна. Это потому, что они в основном отслеживают уход клиентов — степень, в которой ведро опустошается, а не заполняется. Кроме того, как я уже отмечал, уровень удержания является плохим показателем лояльности клиентов в ситуациях, когда клиенты становятся заложниками высоких затрат на переключение или других барьеров, или когда клиенты естественным образом перерастают продукт из-за своего старения, увеличения дохода или других факторов.Вам нужна более прочная связь между удержанием и ростом, прежде чем вы начнете вкладывать значительные деньги, основываясь только на данных об удержании.

Еще менее надежный способ измерения лояльности — это обычные меры удовлетворенности клиентов. Наше исследование показывает, что удовлетворенность не имеет постоянно доказуемой связи с реальным поведением и ростом клиентов. Этот вывод подтверждается пренебрежительным отношением инвесторов к таким отчетам, как Американский индекс удовлетворенности потребителей.ACSI, публикуемый ежеквартально в Wall Street Journal , отражает рейтинги удовлетворенности клиентов примерно 200 американских компаний. В целом, трудно обнаружить сильную корреляцию между высокими показателями удовлетворенности клиентов и выдающимся ростом продаж. Действительно, в некоторых случаях наблюдается обратная зависимость; Например, в «Kmart» значительное повышение рейтинга компании ACSI сопровождалось резким снижением продаж по мере ее банкротства.

Даже самые сложные системы измерения удовлетворенности имеют серьезные недостатки.Я видел это воочию у одного из автопроизводителей большой тройки. Директор по маркетингу компании хотел понять, почему после того, как фирма потратила миллионы долларов на исследования удовлетворенности клиентов, рейтинги удовлетворенности отдельных дилеров не очень тесно связаны с прибылью или ростом дилеров. Когда я беседовал с дилерами, они сошлись во мнении, что удовлетворение потребностей клиентов кажется разумной целью. Но они также указали, что другие факторы были гораздо более важными для их прибыли и роста, такие как удержание давления на продавцов, чтобы они закрывали высокий процент потенциальных клиентов, заполнение выставочных залов потенциальными покупателями с помощью агрессивной рекламы и взимание с клиентов максимально возможной цены за автомобиль. .

В большинстве случаев, как говорили мне дилеры, опрос об удовлетворенности — это фарс, которым они подыгрывают, чтобы оставаться в благосклонности производителя и обеспечивать щедрое распределение самых популярных моделей. Давление, которое они оказывают на продавцов с целью повышения баллов, часто приводит к тому, что после продажи они умоляют клиентов выставить наивысшие оценки, даже если они должны предложить что-то вроде бесплатных ковриков или замену масла. Дилеры обычно замешаны в этом процессе с продавцами, и это обстоятельство еще больше ухудшает достоверность этих оценок.В самом деле, некоторые сообразительные покупатели договариваются о низкой цене, а затем предлагают дилеру продать набор продуктов с наивысшим рейтингом удовлетворенности еще за 500 долларов ниже цены.

Чрезвычайно важно найти способ точно измерить лояльность и удовлетворенность клиентов. Компании не осознают плоды лояльности до тех пор, пока используемые системы измерения не позволят фирмам оценивать свою деятельность по четким целям лояльности — точно так же, как они это делают сейчас в случае целей прибыльности и качества. Какое-то время казалось, что информационные технологии позволят точно измерить лояльность.Сложные системы управления отношениями с клиентами обещали помочь фирмам отслеживать поведение клиентов в режиме реального времени. Но до сих пор успехи ограничивались отдельными отраслями, такими как кредитные карты или продуктовые магазины, где покупки настолько часты, что можно быстро заметить изменения в лояльности клиентов и отреагировать на них.

Получение фактов

Итак, какой показатель будет полезным для оценки лояльности клиентов? Чтобы выяснить это, мне нужно было сделать что-то, что редко предпринимается с опросами клиентов: сопоставить ответы отдельных клиентов с их фактическим поведением — повторными покупками и шаблонами рекомендаций — с течением времени.Я обратился за помощью к Satmetrix, компании, которая разрабатывает программное обеспечение для сбора и анализа отзывов клиентов в режиме реального времени, и в совете директоров которой я работаю. Команды из Bain также помогли с проектом.

Мы начали с примерно 20 вопросов по тесту Loyalty Acid Test, опросу, который я разработал четыре года назад вместе с коллегами из Bain, который довольно хорошо помогает установить состояние отношений между компанией и ее клиентами. (Полный тест можно найти по адресу http: // www.loyaltyrules.com/loyaltyrules/acid_test_customer.html. Мы провели тест для тысяч клиентов, набранных из публичных списков в шести отраслях: финансовые услуги, кабельная и телефонная связь, персональные компьютеры, электронная коммерция, автострахование и поставщики интернет-услуг.

Затем мы получили историю покупок для каждого опрошенного человека и попросили этих людей назвать конкретные случаи, когда они направили кого-то еще в указанную компанию. Когда эта информация не была доступна сразу, мы ждали от шести до 12 месяцев и собирали информацию о последующих покупках и рекомендациях от этих людей.Используя информацию от более чем 4000 клиентов, мы смогли построить 14 тематических исследований, то есть случаев, когда у нас было достаточно размеров выборки, чтобы измерить связь между ответами на опрос отдельных клиентов компании и фактическими рекомендациями и покупательским поведением этих людей. .

Данные позволили нам определить, какие вопросы опроса имели наиболее сильную статистическую корреляцию с повторными покупками или переходами. Мы надеялись, что найдем хотя бы один вопрос для каждой отрасли, который эффективно предсказывает такое поведение, которое может стимулировать рост.Мы нашли кое-что еще: один вопрос лучше всего подходит для большинства отраслей. «Насколько вероятно, что вы порекомендуете [компанию X] другу или коллеге?» занял первое или второе место в 11 из 14 тематических исследований. А в двух из трех других случаев «порекомендовал бы» расположиться настолько близко к двум лучшим предикторам, что опросы были бы почти столь же точными, если бы полагались на результаты этого единственного вопроса. (Рейтинг вопросов, получивших наибольшее количество баллов, см. На боковой панели «Задайте правильный вопрос».)

Эти находки меня удивили.Моя личная ставка на главный вопрос (вероятно, отражая фокус моих исследований лояльности сотрудников в последние годы) была бы такой: «Насколько сильно вы согласны с тем, что [компания X] заслуживает вашей лояльности?» Ясно, однако, что абстрактная концепция лояльности была менее убедительной для клиентов, чем то, что может быть высшим актом лояльности, рекомендацией другу. Я также ожидал, что фраза «Насколько сильно вы согласны с тем, что [компания X] устанавливает стандарты качества в своей отрасли?» — с его последствиями предложения клиентам как экономической выгоды, так и справедливого отношения — окажется более предсказуемой, чем это было.Один результат меня совсем не поразил. На вопрос «Насколько вы удовлетворены общей производительностью [компании X]?» будучи актуальным в определенных отраслях, окажется относительно слабым показателем роста.

Итак, у меня и моих коллег возник правильный вопрос — «Насколько вероятно, что вы порекомендуете [компанию X] другу или коллеге?» — и теперь нам нужно было разработать шкалу для оценки ответов. Это может показаться несколько тривиальным, но, как известно статистикам, это не так. Чтобы сделать лояльность клиентов стратегической целью, над которой могут работать менеджеры, требуется такой же простой и однозначный масштаб, как и сам вопрос.Правильный эффективно разделит клиентов на практические группы, заслуживающие разного внимания и организационных ответов. Он должен быть интуитивно понятным для клиентов, когда они выставляют оценки, а также для сотрудников и партнеров, ответственных за интерпретацию результатов и принятие мер. В идеале шкала должна быть настолько простой для понимания, что даже посторонние, такие как инвесторы, регулирующие органы и журналисты, могли бы уловить основные идеи, не нуждаясь в справочнике и статистической справке.

По этим причинам мы выбрали шкалу, где десять означает «очень вероятно» рекомендовать, пять — нейтрально, а ноль — «совсем не вероятно».«Когда мы исследовали поведение клиентов по направлениям и повторным покупкам по этой шкале, мы обнаружили три логических кластера. «Промоутеры», клиенты с самыми высокими показателями обратных покупок и рефералов, дали этому вопросу оценку от девяти до десяти. «Пассивно удовлетворенные» набрали семь или восемь, а «недоброжелатели» — от нуля до шести.

Ограничив обозначение промоутера только наиболее восторженными покупателями, мы избежали «завышения оценок», которое часто поражает традиционные оценки удовлетворенности потребителей, в которых «довольным» считается кто-то, чья молекула находится ниже нейтральной.(Это была опасность, которую компания Enterprise Rent-A-Car избежала, когда решила сосредоточиться на своих самых восторженных клиентах.) И не только объединение клиентов в три категории — промоутеры, пассивно удовлетворенные и недоброжелатели — оказалось полезным. самый простой, интуитивно понятный и лучший предсказатель поведения клиентов; это также имело смысл для непосредственных менеджеров, которые могли иметь отношение к цели увеличения числа промоутеров и сокращения числа недоброжелателей с большей готовностью, чем увеличение среднего значения их индекса удовлетворенности на одно стандартное отклонение.

Связь роста

Весь наш анализ до этого момента был сосредоточен на ответах на опрос клиентов и на том, насколько хорошо они связаны с поведением клиентов по направлениям и повторным покупкам в 14 компаниях в шести отраслях. Но настоящей проверкой будет то, насколько хорошо этот подход объясняет относительные темпы роста для всех конкурентов в отрасли — и в более широком диапазоне отраслей промышленности.

Единственный путь к прибыльному росту может лежать в способности компании заставить своих постоянных клиентов фактически стать ее отделом маркетинга.

В первом квартале 2001 года Satmetrix начала отслеживать оценки «порекомендовал бы» новых клиентов, многие тысячи из которых представляют более 400 компаний из более чем десятка отраслей. Затем в каждом последующем квартале они собирали от 10 000 до 15 000 ответов на очень краткий опрос по электронной почте, в котором респондентам предлагалось (опять же из открытых источников, а не из внутренних списков клиентов Satmetrix) оценить одну или две компании, с которыми они были знакомы. Там, где мы могли получить сопоставимые и надежные данные о росте выручки для ряда конкурентов и там, где было достаточное количество отзывов потребителей, мы наносили на график чистых промоутеров каждой фирмы — процент промоутеров минус процент недоброжелателей — против темпов роста выручки компании.

Результаты были поразительными. В авиакомпаниях, например, существует сильная корреляция между показателями чистого промоутера и средними темпами роста компании за трехлетний период с 1999 по 2002 год. Примечательно, что эта одна простая статистика, казалось, объясняла относительные темпы роста во всей отрасли; то есть ни одна авиакомпания не нашла способа увеличить рост без улучшения соотношения сторонников и недоброжелателей. Этот результат в большей или меньшей степени отразился в большинстве исследуемых нами отраслей, включая аренду автомобилей, где Enterprise демонстрирует как самые высокие темпы роста, так и самый высокий процент чистых промоутеров среди своих конкурентов.(См. Выставку «Рост из уст в уста».)

Вопрос «порекомендовал бы» не во всех случаях был лучшим предсказателем роста. В некоторых ситуациях это было просто неуместно. Например, в программном обеспечении баз данных или компьютерных системах руководители высшего звена выбирают поставщиков, а руководители высшего звена обычно не фигурируют в общедоступных списках электронной почты, которые мы использовали для выборки клиентов. Спрашивать пользователей системы, рекомендуют ли они систему другу или коллеге, казалось немного абстрактным, поскольку у них не было выбора в этом вопросе.В этих случаях мы обнаружили, что вопросы «устанавливает стандарт качества» или «заслуживает вашей лояльности» были более предсказуемыми.

Неудивительно, что фраза «рекомендовал бы» также не предсказывала относительного роста в отраслях, в которых доминируют монополии, и почти монополиях, где у потребителей мало выбора. Например, в сфере местной телефонной связи и кабельного телевидения рост населения и экономический рост в регионе определяют темпы роста, а не то, насколько хорошо клиенты относятся к своим поставщикам.И в некоторых случаях мы находили небольшие нишевые компании, которые росли быстрее, чем можно было предположить по проценту их сетевых промоутеров. Но для большинства компаний в большинстве отраслей получение от клиентов достаточного энтузиазма, чтобы рекомендовать компанию, кажется решающим для роста. (Чтобы рассчитать свой собственный номер сетевого промоутера, см. Врезку «Пример сетевого промоутера».)

Опасности недоброжелателей

Битва за рост среди интернет-провайдеров AOL, MSN и EarthLink воплощает в жизнь наши выводы.В течение многих лет лидер рынка AOL активно фокусировался на привлечении новых клиентов. Благодаря этим усилиям AOL более чем компенсировала значительное количество дезертиров. Но компания уделяла гораздо меньше внимания превращению этих новых клиентов в чрезвычайно лояльных промоутеров. Обслуживание клиентов прекращалось до такой степени, что клиенты не могли даже найти номер телефона, по которому можно было бы связаться с представителями компании, чтобы ответить на вопросы или решить проблемы.

Сегодня AOL пытается расти. Несмотря на то, что количество клиентов AOL в конечном итоге достигло пика в 35 миллионов, ухудшающееся сочетание промоутеров и недоброжелателей в конечном итоге остановило расширение.Поток новых клиентов, заполненный людьми, привлеченными к бесплатным пробным акциям, не мог справиться с утечками в клиентской корзине AOL. В 2003 году процент отказов превысил 200 000 клиентов в месяц. Маркетинговые расходы были резко увеличены, чтобы остановить волну, и эти расходы, наряду с крахом онлайн-рекламы, способствовали снижению денежного потока почти на 40% в период с 2001 по 2003 год.

К 2002 году, как показало наше исследование, 42% клиентов компании были недоброжелателями и только 32% были промоутерами, что дало компании -10% процент нетто-промоутеров.Нынешняя управленческая команда работает над проблемой, но это непростая задача, потому что разочарованные клиенты, несомненно, распространяют свое мнение об AOL среди членов семьи, друзей, коллег и знакомых.

AOL по коммутируемым линиям лучше справились с поиском промоутеров, и это видно по их относительным темпам роста. MSN инвестировала 500 миллионов долларов в исследования и разработки, чтобы обновить свои услуги, добавив функциональные улучшения, такие как улучшенный родительский контроль и фильтры спама. К 2003 году популяция промоутеров MSN достигла 41% его клиентской базы, по сравнению с популяцией недоброжелателей 32%, в результате чего доля нетто-промоутеров составила 9%.EarthLink удалось почти сравняться с рейтингом сетевого промоутера MSN за этот период, продолжая инвестировать в надежность своих коммутируемых соединений (сводя к минимуму раздражающие сигналы о занятости и обрывах соединений) и делая поддержку по телефону доступной.

AOL наглядно иллюстрирует безрассудство стремления к росту с помощью ярлыков, таких как массовое снижение цен или других стимулов, а не за счет создания истинной лояльности. Это также иллюстрирует пагубное влияние молвы недоброжелателей на бизнес — обратную сторону рекомендаций клиентов своим друзьям.Противодействие испорченной репутации требует от компании создания чрезвычайно привлекательных стимулов, которые убедят скептически настроенных клиентов попробовать продукт или услугу, а эти стимулы увеличивают и без того значительные затраты на привлечение клиентов.

Более того, недоброжелатели — и даже клиенты, которые только пассивно удовлетворены, но не лояльны с энтузиазмом, — обычно бьют по сотрудникам и увеличивают затраты на обслуживание. Наконец, каждый недоброжелатель представляет собой упущенную возможность добавить промоутера к клиентской группе, еще одного неоплачиваемого продавца для продвижения вашего продукта или услуги и обеспечения роста.

Keep It Simple

Один из основных выводов нашего исследования заключается в том, что компании могут упростить опросы клиентов. Самые простые опросы — с использованием правильных вопросов — могут позволить компаниям предоставлять своевременные данные, по которым легко действовать. Слишком многие из сегодняшних опросов удовлетворенности дают сложную информацию, которая устаревает на несколько месяцев к тому времени, когда она доходит до непосредственных менеджеров. Удачи руководителю филиала, который пытается помочь сотруднику интерпретировать оценку, полученную в результате сложного алгоритма взвешивания, основанного на отзывах анонимных клиентов, многие из которых были опрошены до того, как сотрудник получил свою текущую работу.

Сравните этот сценарий со сценарием, в котором менеджер представляет сотрудникам числа за предыдущую неделю (или день), показывающие проценты (и имена) клиентов филиала, которые являются промоутерами, пассивно удовлетворенными и недоброжелателями, а затем выставляет управленческий сбор , «Нам нужно больше промоутеров и меньше недоброжелателей, чтобы расти». Цель четкая, действенная и мотивирующая.

Короче говоря, программу обратной связи с клиентами следует рассматривать не как «исследование рынка», а как инструмент оперативного управления.Опять же, рассмотрим Enterprise Rent-A-Car. Первым шагом в развитии существующей системы Enterprise было разработать способ отслеживания лояльности путем измерения качества обслуживания с точки зрения клиента. Первоначальные усилия привели к созданию длинной громоздкой исследовательской анкеты, в которую входили домашние вопросы всех, кто участвовал в составлении опроса. Он фиксировал только среднее качество обслуживания на региональной основе — интересно, но бесполезно, поскольку менеджерам нужно было видеть оценки для каждого отдельного филиала, чтобы установить четкую подотчетность.Со временем выборка была расширена, чтобы предоставить эту информацию. И количество вопросов в анкете резко сократилось; это упростило сопоставление ответов и позволило компании публиковать ежемесячные результаты на уровне филиалов почти сразу после их сбора.

Затем компания начала изучать взаимосвязь между отзывами клиентов и фактическими покупками и рекомендациями. Именно тогда Enterprise осознал ценность энтузиастов. Клиенты, которые дали наивысшую оценку своему опыту аренды, в три раза чаще брали в аренду снова, чем те, кто поставил Enterprise второй высший балл.Когда клиент сообщил о нейтральном или отрицательном опыте, обозначив его как потенциального хулителя, интервьюер запросил разрешение немедленно передать эту информацию менеджеру филиала, который был обучен извиняться, определять основную причину проблемы и решать ее.

Стоимость системы измерения превышает 4 миллиона долларов в год, но компания добилась такого значительного прогресса в повышении лояльности клиентов, что руководство компании считает ее одним из лучших вложений компании.И новая система определенно начала привлекать внимание сотрудников. Фактически, несколько менеджеров филиалов (возможно, следуя примеру автомобильных дилеров) пытались манипулировать системой в своих интересах. Компания Enterprise ответила процессом выявления — например, удостоверившись, что номера телефонов недовольных респондентов не были изменены, что усложнило отслеживание — и наказало «игроков».

Несмотря на успех системы, генеральный директор Энди Тейлор чувствовал, что чего-то не хватает. Показатели по отраслям не улучшались достаточно быстро, и большой разрыв по-прежнему разделял регионы с худшими и самыми высокими показателями.Оценка Тейлора: «Нам нужно было больше ощущать срочность». Поэтому руководство решило, что менеджеры на местах не будут иметь права на повышение, если их филиал или группа филиалов не будут соответствовать или превышать средние оценки компании. Если задуматься, это довольно радикальная идея: предоставить клиентам, по сути, право вето на повышение зарплаты и продвижение по службе менеджеров.

Строгое внедрение этой простой системы обратной связи с клиентами явно повлияло на бизнес. По мере того, как результаты опроса росли, росли и рост Enterprise по сравнению с конкурентами.Тейлор называет связь отзывов клиентов с вознаграждением сотрудников одной из наиболее важных причин того, что Enterprise продолжает расти, даже несмотря на то, что бизнес стал больше и, возможно, более зрелым. (Дополнительную информацию о программе опроса клиентов Enterprise см. В разделе «Повышение удовлетворенности клиентов», HBR, июль 2002 г.)

Превращение клиентов в промоутеров

Если собирать и применять отзывы клиентов так просто, почему компании еще не делают это таким образом? Я не хочу быть слишком циничным, но, возможно, исследовательские фирмы, которые проводят текущие опросы клиентов, знают, что для них очень мало прибыли от чего-то столь простого, как это.Сложные индексы лояльности, основанные на дюжине или более частных вопросов и взвешенные с помощью функции масштабирования черного ящика, просто увеличивают бизнес для исследовательских фирм.

Эта статья также встречается в:

Фирмы, занимающиеся исследованием рынка, боятся еще больше. С появлением электронной почты и аналитического программного обеспечения ведущие компании теперь могут полностью обойтись без исследовательских фирм, сократив расходы и повысив качество и своевременность обратной связи. Эти новые инструменты позволяют компаниям собирать отзывы клиентов и сообщать о результатах в режиме реального времени, направляя их напрямую сотрудникам и руководителям.Это также может угрожать внутренним отделам исследования рынка, которые обычно строят свою базу власти за счет контроля и интерпретации данных опросов клиентов. Маркетинговые отделы по понятным причинам фокусируют опросы на областях, которые они могут контролировать, таких как имидж бренда, цены и характеристики продукта. Но готовность клиента порекомендовать другу является результатом того, насколько хорошо к нему относятся сотрудники, работающие на переднем крае, что, в свою очередь, определяется всеми функциональными областями, которые влияют на опыт клиента.

Для того, чтобы показатель был практичным, оперативным и надежным — то есть для определения процента сетевых промоутеров среди клиентов и позволял менеджерам действовать в соответствии с ним, — процесс и результаты должны принадлежать и приниматься всеми бизнес-функции. И все люди в организации должны знать, за каких клиентов они несут ответственность. Наблюдение за таким процессом — более подходящая задача для финансового директора или генерального менеджера бизнес-подразделения, чем для отдела маркетинга.В самом деле, это слишком важно (и политически), чтобы делегировать какую-либо одну функцию.

Путь к устойчивому и прибыльному росту начинается с создания большего количества промоутеров и меньшего количества недоброжелателей и обеспечения прозрачности числа ваших сетевых промоутеров для всей вашей организации. Это число нужно для роста. Это так просто и так глубоко.

Резюме GS4-03: Подтверждение клинической оценки лечения через 5 лет (CTS5) у женщин с положительным по рецепторам гормона, HER2-отрицательным заболеванием, отрицательным по лимфатическим узлам из исследования TAILORx

Резюме: Симпозиум по раку груди в Сан-Антонио 2019; 10-14 декабря 2019 г .; Сан-Антонио, Техас

Реферат

Справочная информация: Оценка клинического лечения через 5 лет (CTS5) — это прогностический инструмент, использующий клинико-патологические параметры (узловой статус, размер опухоли, степень и возраст) для оценки риска отдаленного рецидива (DR) через 5 лет. лет эндокринного лечения женщин в постменопаузе с раком груди, положительным по рецепторам эстрогена (ER).Он был разработан и утвержден в испытаниях ATAC и BIG 1-98. Здесь мы оцениваем, является ли CTS5 прогностическим для женщин, у которых не было отдаленных рецидивов (ДР) через 5 лет после адъювантной терапии, которые участвовали в исследовании TAILORx.

Методы: 10273 женщины с ER-положительным, HER2-отрицательным и лимфоузловым заболеванием были включены в исследование TAILORx и распределены или рандомизированы в четыре группы лечения в соответствии с их шкалой рецидива онкотипа (RS) (только эндокринная терапия (ET) или химио-эндокринная терапия (CET)).Первичной конечной точкой этого анализа была DR, и основной целью этого анализа было оценить CTS5 в исследовании TAILORx, стратифицированном по использованию химиотерапии. Вторичные цели включали валидацию CTS5 в двух конкретных возрастных группах (возраст ≤50 лет по сравнению с возрастом> 50 лет) и в четырех отдельных группах лечения. Для определения прогностической ценности CTS5 использовались модели регрессии Кокса. Кривые Каплана-Мейера использовались для оценки условных 9-летних рисков DR (%). Отношения опасностей приводятся для увеличения 1-стандартного отклонения CTS5 в общей популяции анализа.

Результаты: 7353 (71,6%) женщины были свободны от ДР через 5 лет после постановки диагноза с последующим наблюдением более 5 лет, имели информацию по всем клиническим параметрам и были включены в этот анализ. Средний срок наблюдения через 5 лет составил 2,9 года (1,8–3,9). В целом, средний возраст составил 55,7 года (стандартное отклонение 9,0), средний размер опухоли 17,1 мм (стандартное отклонение 7,8), и в подавляющем большинстве случаев заболевание было слабо или умеренно дифференцированным (84,7%). CTS5 был значительно выше у женщин в группе D (RS 26-100, CET) по сравнению с тремя другими группами (среднее CTS5 3.09 по сравнению с 2,82, P <0,001). В целом, CTS5 был высокопрогностическим для поздней стратификации DR для назначенной группы химиотерапии (HR = 1,57 (1,36–1,82), P <0,0001) (таблица). 5385 (72,9%) женщин были отнесены к группе низкого риска согласно CTS5, 1836 (25,0%) - к группе среднего риска и 132 (2,1%) - к группе высокого риска. Рассматривая каждую руку отдельно, CTS5 не предсказал позднюю DR у женщин с RS 0-10 и ET (группа A), но предоставил сильную прогностическую информацию для поздней DR в группах B (RS 11-25, ET), C (RS 11 -25, CET) и D (RS 26-100, CET) (таблица).CTS5 сильно предсказывает позднюю DR у женщин старше 50 лет (HR = 1,78 (1,48-2,14), P <0,0001), но в меньшей степени у женщин в возрасте 50 лет и младше (HR = 1,35 (1,01-1,82), P = 0,046) (таблица).

Выводы: Низкие риски позднего DR в 3,1% (2,4-4,0) для RS баллов 0-25 (ET) и 3,8% (2,9-4,8) для RS баллов 11-100 (CET) наблюдались у этого ER-положительного , Когорта TAILORx с отрицательными HER2 и отрицательными узлами. Мы подтверждаем прогностическую способность CTS5 для позднего DR в когорте TAILORx, особенно для пациентов старше 50 лет и / или тех, кого онкотип Dx RS считал средним или высоким риском (11-100).Наши результаты показывают, что CTS5 является менее прогностическим для позднего DR у женщин в возрасте 50 лет и младше, которые получали только 5 лет эндокринной терапии. Необходима дальнейшая оценка CTS5 в пременопаузальных когортах, прежде чем его можно будет применить к более молодым пациентам.

Таблица: Коэффициенты опасности (95% ДИ) для прогностической ценности CTS5 в целом и по подгруппам.

Формат цитирования: Ивана Сестак, Майкл Крейджер, Джек Кузик, Митчелл Доусетт, Стивен Шак, Гонг Танг, Роберт Грей, Джозеф Спарано. Подтверждение оценки клинического лечения через 5 лет (CTS5) у женщин с положительным по рецепторам гормона, HER2-отрицательным и отрицательным лимфатическим узлом заболеванием из исследования TAILORx [аннотация]. В: Материалы симпозиума по раку груди в Сан-Антонио, 2019 г .; 10-14 декабря 2019 г .; Сан-Антонио, Техас.Филадельфия (Пенсильвания): AACR; Cancer Res 2020; 80 (4 Suppl): Аннотация № GS4-03.

Рейдеров в Бронкосе — Box Score — 3 января 2020 г. | Лас-Вегас Raiders

Реклама

Лас Вегас Рейдеры 8-8

32

Денвер Broncos 5-11

31

• Лас-Вегас Рейдерс Лас-Вегас Рейдерс
• Денвер Бронкос Денвер Бронкос

Реклама

Понял!

Вот как на вас могут повлиять

Американцы, которые изо всех сил пытаются выплатить свой долг, могут увидеть более низкие кредитные рейтинги FICO в будущем, особенно если они пропустят платежи.

Fair Isaac Corp., компания, создавшая популярный кредитный рейтинг FICO, объявила о запуске своей последней модели FICO 10 сегодня, в январе.23, что позволит учитывать уровни долга потребителей в их скоринговых моделях.

Это связано с тем, что общий долг домохозяйств в США неуклонно рос в течение примерно двух лет и, по данным Федерального резервного банка Нью-Йорка, в настоящее время составляет около 13,95 триллиона долларов по состоянию на сентябрь 2019 года. Это выше, чем предыдущий максимум в $ 12,68 трлн, наблюдавшийся накануне финансового кризиса 2008 года.

«Это должно было случиться», — сказал CNBC Make It Джон Ульцхаймер, эксперт по кредитным рейтингам и кредитным рейтингам.«Задача скоринговых моделей — правильно оценивать риск, а не просто давать людям более высокие оценки по умолчанию».

По оценкам FICO, около 110 миллионов потребителей увидят изменение менее чем на 20 пунктов своей оценки в рамках новой модели кредитного рейтинга. В целом, примерно 80 миллионов потребителей увидят изменение оценки на 20 или более пунктов в ту или иную сторону, в сторону увеличения или уменьшения, сообщает FICO.

По данным Wall Street Journal, который первым сообщил об изменениях, те, кто задерживает выплаты по кредиту, с большей вероятностью увидят падение своих оценок.FICO также планирует отмечать потребителей, которые подписываются на получение личных займов, которые обычно считаются более рискованными, поскольку они необеспечены и обычно не требуют залога, такого как автомобиль или дом.

«Потребители с недавней просрочкой платежа или высоким уровнем использования, вероятно, увидят сдвиг вниз, и в зависимости от серьезности и давности просрочки он может быть значительным», — заявил в своем заявлении Дэйв Шелленбергер, вице-президент FICO по управлению продуктами.

Новая скоринговая модель, вероятно, также создаст более широкий разрыв между теми, кто считается хорошими кредитными рисками, и теми, кто не так.Например, потребители, у которых уже есть хорошая кредитная история, которые продолжают сокращать уже существующие ссуды и производить своевременные платежи, получат более высокие оценки. Но те, кто набрал меньше 600 баллов, увидят более сильные спады в новой модели.

Это отход от многих дружественных к потребителю политик, которые появились в последние годы и нацелены на повышение кредитных рейтингов и создание баллов для тех, у кого кредитная история практически отсутствует, путем добавления в историю платежей и информацию о счете.

«Мы, к сожалению, оказались в эпоху, когда размытие всей информации в кредитных отчетах становится обычным делом», — говорит Ульцгеймер, добавляя, что налоговые залоговые права, судебные решения, сборы за медицинские услуги и медицинские долги были отменены или отложены. некоторые модели кредитного скоринга.

«Все это отлично подходит для потребителей, которые имеют налоговые залоговые права, судебные решения и медицинские сборы … но не подходят для оценки моделей и их пользователей», — добавляет Ульцхаймер. Но он отмечает, что новая модель оценки не является «недружелюбной к потребителю».«Люди с хорошей репутацией будут получать более высокие баллы с новыми моделями. Люди с повышенным риском будут получать более низкие баллы».

Несмотря на изменения, потребителям может потребоваться некоторое время, чтобы заметить новые изменения. Это потому, что «изменения в кредитном мониторинге происходят медленно», — говорит отраслевой аналитик CreditCards.com Тед Россман.

Банки и кредиторы сами решают, какую модель они будут использовать. Последней используемой моделью оценки FICO является FICO 9, выпущенная в августе 2014 года, хотя многие кредиторы по-прежнему используют более старые модели, такие как модель FICO 8, выпущенная в 2009 году.В то же время другие кредиторы предпочитают использовать VantageScore, выпускаемый кредитными бюро Experian, Equifax и TransUnion.

«Вместо того, чтобы слишком зацикливаться на модели, которую использует конкретный кредитор, потребители должны практиковать фундаментальные хорошие привычки, такие как своевременная оплата счетов и поддержание низкого уровня своих долгов», — говорит Россман.

Не пропустите: 1 из 5 миллениалов с долгом ожидает умереть, так и не выплатив его

Понравилась эта история? Подпишитесь на CNBC Сделайте это на YouTube!

Сихоукс набрал 3 поздних TD для возвращения 26-23, победив 49ers

Защитник «Сихоукса» Рашим Грин в конце воскресной победы сумел восстановить силы.(Гетти)

«Сиэтл Сихоукс», возможно, уже закрыли чемпионат NFC West на 17-й неделе, но финальная игра их регулярного сезона прошла не так легко, как, вероятно, следовало бы.

Hawks 26, 49ers 23: Быстрые результаты по раздаче, рекорды | 710 реагирует | Статистика

Сиэтл не попадал в зачетную зону до четвертой четверти и не забивал тачдаун, пока не отставал на 10 очков, но нападение проснулось с тремя TD в четвертой четверти и победой над Сан-Франциско в камбэке 26-23. 49ers на стадионе State Farm в Глендейле, штат Аризона.

Победой «Сихоукс» завершают сезон со счетом 12-4, их первый сезон с 12 победами с 2014 года и пятый в общем зачете в истории команды. Однако победа не улучшила их положение в плей-офф NFC, поскольку они остались посеянным под номером 3, в воскресенье выиграли оба сеяных «Грин Бэй» и 2-е место «Нью-Орлеан».

Сиэтл примет шестой сеяный Лос-Анджелес Рэмс, с которым он разделил сезонную серию, но совсем недавно победил 20-9 на неделе 16, в первом раунде плей-офф со счетом 1:40.м. в следующую субботу, 9 января.

«49ers», которые в течение последнего месяца делили домашнее поле с Arizona Cardinals из-за ограничений на командные виды спорта в округе Санта-Клара в Калифорнии, заканчивают сезон с рекордом 6-10 через год после достижения Суперкубка.

Сиэтл удерживал всего два мяча с игры Джейсона Майерса в первых трех четвертях, а кикер из Сан-Франциско Тристан Вискайно поразил пару в третьей четверти, забив один незадолго до перерыва, что дало девятерам преимущество 9-6 в четвертом.Нападение Сан-Франциско также не было завершено, так как Джефф Уилсон-младший пробежал по тачдауну со счетом 16: 6 с более чем 14 минутами до конца.

Именно тогда сонный преступник Сихоукса проснулся в ярости.

Уилсон и бегущий назад Крис Карсон провели 75-ярдовую гонку с восемью играми, которая закончилась передачей на 6-ярдовую передачу на Локетта, сократив преимущество 49ers до четырех очков (Майерс пропустил дополнительную попытку).

Остановка защиты Сиэтла дала возможность атакующим выйти вперед, и «Сихоукс» отбросили мяч ногой.Локетт снова оказался человеком в зачетной зоне, сделав захват, на этот раз 4-ярдовым игроком на четвертом дауне, а Майерс попал в PAT, сделав счет 19–16.

Четвертый вниз? Нет проблем для @ TDLockett12, поскольку он получает приземление и свой 100-й улов в сезоне! 🙌

📺: #SEAvsSF на FOX pic.twitter.com/BSQJEcUlnB

— Сиэтл Сихокс (@Seahawks) 4 января 2021 г.

Именно тогда защита отложила игру, и Бенсон Майова ударил квотербека 49-го C.Рука Дж. Битхарда, когда он бросал, и Рашим Грин, возвращающий мяч. 8-ярдовая пробежка Алекса Коллинза TD позже, и Хокс были 26-16 с менее чем двумя минутами до конца, что помогло, поскольку 49ers добавили один счет в последнюю минуту.

Локетт был звездой нападения «Сихокс», сделав 12 ловлей на 90 ярдов и два приземления, побив рекорд Сиэтла по количеству приемов за один сезон. Меткалф сделал три ловли на 21 ярд, и он также побил рекорд в воскресенье — наибольшее количество получаемых ярдов за сезон игрок «Сихокса».

Рассел Уилсон выполнил 20 из 36 передач на 181 ярд и два тачдауна. В тот день, когда Сан-Франциско действительно ограничивал возможности Сиэтла по игре в плохом поле, возможно, самым большим показателем было то, что Уилсон и его нападение совершили нулевое количество потерь.

У Карсона было 44 ярда на 11 выносах плюс 39 ярдов на пару уловов.

У Бенсона Майова было два мешка и принудительное нащупывание, а у Рашима Грина было мешко и нащупывание для защиты Ястребов.

Битхард, QB третьей линии, на которого 49ers пришлось повернуться из-за травмы, бросил на 273 ярда и приземлился на 25 при 37 передачах.

У Фреда Уорнера было 10 отборов, мешочек и два удара QB, чтобы возглавить сильную оборону Сан-Франциско.

Поздний тачдаун 49ers завершил серию Сиэтла, в которой соперники удерживали 17 очков или меньше в пяти играх подряд. Тем не менее, «Сихоукс» не набирали больше 23 очков за игру восемь недель подряд перед выходом в плей-офф.

Вот поквартальный взгляд на победу «Сихокс».

Первая четверть

Сихоукс 3, 49ерс 0

Нападение «Сихоукс» с самого начала изо всех сил пыталось найти точку опоры, но, к счастью для Сиэтла, их защита продолжала оставаться максимально скупой.

«Сан-Франциско» проиграла всего один раз за первые три серии против защиты «Сихоукс», добавив всего 29 ярдов за девять игр. Большая остановка пятикратного защитника Про Боула Кайла Ющика на третьем и первом месте вынудила 49ers сделать рывок на своем первом этапе, а Сан-Франциско еще не достиг даже своей 35-ярдовой дистанции к концу четверти.

«Сихоукс» также пробивали в каждой из своих первых серий, набирая только одну первую по ходу, но они подошли достаточно близко на 10-матчевой гонке, чтобы кикер Джейсон Майерс поразил 36-ярдовую игру.Бегущий назад Крис Карсон сыграл большую роль в четвертьфинале Сиэтла, чтобы настроить удар Майерса, сделав короткий пас Рассела Уилсона, который он превратил в преимущество на 29 ярдов.

SEA — Джейсон Майерс 36 FG, 2:12

Вторая четверть

Сихоукс 6, 49ers 3

Как и неделей ранее, игра «Сихокс» перешла в перерыв, и все голы были начислены с игры. В отличие от той игры с «Рэмс», на этот раз Сиэтл повел в перерыве, каким бы маленьким оно ни было.

Майерс забил 30 ярдов с игры и увеличил преимущество «Сихоукс» до 6: 0 за девять минут до конца, но 49ers, наконец, прорвались с парой конверсий на третьем проигрыше в своем последнем ударе в первом тайме. бывший кикер UW Huskies Тристан Вискайно забросил мяч с игры на 36 ярдов и сократил преимущество Сиэтла до трех очков.

Нападение «Сихоукс» было наиболее ярким, несмотря на то, что не удалось найти зачетную зону в первом тайме вторую игру подряд. Это было бы так, что и Д.К. Меткалф, и Тайлер Локетт установили рекорды франшизы — не меньше, чем в одной серии.

Меткалф сделал уловы подряд, побив давний командный рекорд Стива Ларджента по получению ярдов за сезон, а Локетт побил рекорд Сиэтла по уловам за сезон. Локетт также затмил 1000 приемных ярдов за год, дав «Сихоукс» два приемных ярда с более чем 1000 ярдов впервые со времен Джои Галлоуэя и Брайана Блейдса в 1995 году.

SEA — Myers 30 FG, 9:31
SF — Tristan Vizcaino 36 FG,: 29

Третья четверть

49ers 9, Сихокс 6

С одной стороны, 49ers вошли в неделю как No.5 в НФЛ в зависимости от разрешенных ярдов за игру (316,7), поэтому Сан-Франциско — непростая команда, которая может перебить мяч, даже если из-за травмы не хватает некоторых ключевых игроков. Но с другой стороны, нападение «Сихоукс» уже за неделю до начала плей-офф дало немало поводов для беспокойства.

Хотя защита Сиэтла по-прежнему не позволяла Сан-Франциско попадать в зачетную зону, «49» смогли забить пару полевых мячей Вискайно в третьей четверти. А когда «Сихоукс» не атаковал в четверти после перерыва с шестью очками, Сан-Франциско перешел к преимуществу 9-6.

Еще хуже для Сиэтла стал защитный подкат Джаррана Рида, который покинул игру и был признан сомнительным в своем возвращении из-за травмы брюшной полости. В воскресенье у него уже была ушибленная грудина.

«Сихоукс» вышли три и вышли на двух ударах в третьем, и они подняли все 3 ярда в этих шести розыгрышах. Рассел Уилсон показал 0 из 4 за пасы в этих двух сериях.

SF — Vizcaino 47 FG, 9:36
SF — Vizcaino 33 FG, 6:23

Четвертая четверть

Сихоукс 26, 49ерс 23

«Сихоукс» должны были пойти все хуже и хуже, прежде чем преступление начало просыпаться.

«49ers» построили свое трехочковое преимущество в начале четверти, когда Джефф Уилсон-младший вошел в зачетную зону на 7-ярдовом рывке, что дало «Сан-Франциско» преимущество в два счета за чуть более 14 минут до конца. Это было первое приземление, разрешенное защитой «Сихоукс» с четвертой четверти их победы на 15-й неделе над Вашингтоном.

Имея достаточно шансы против Сиэтла, Рассел Уилсон и компания впервые за весь день показали жизнь.

«Сихоукс» промчались по полю на 75-ярдовой гонке с восемью играми, которая включала пару больших пробежек Криса Карсона, многократное завершение до Локетта и 20-ярдовый пас от Уилсона до тайт-энда Уилла Диссли.Локетт поймал невероятную передачу на 6 ярдов от Уилсона, чтобы завершить движение приземлением.

. @ TDLockett12 за приземление, и мы добавим 6️⃣ к счету!

📺: #SEAvsSF на FOX pic.twitter.com/4Vz2KDYdqO

— Сиэтл Сихокс (@Seahawks) 3 января 2021 г.

Защита «Сихоукс» остановилась в следующей серии 49ers, но за это пришлось заплатить. Безопасность Pro Bowl Джамал Адамс пошел в раздевалку и был признан сомнительным для возвращения из-за травмы плеча.Бывший «Нью-Йорк Джет» был взволнован своей первой поездкой в ​​плей-офф, но теперь его готовность к постсезону может быть под вопросом. Его несколько раз показывали на скамейке запасных в конце игры по телевизору, и он выглядел особенно подавленным.

Вскоре после этого в атаке «Сихокс» возникла еще одна травма. Бегущий назад Рашад Пенни, сыгравший свою третью игру после того, как пропустил целый год из-за порванной крестообразной связки, хромал с поля.

Тем не менее, нападение максимально использовало драйв: Локетт сделал 4-ярдовый пас для своего второго приземления в таком количестве серий, что навсегда вывело Сиэтл вперед.

Рашим Грин отыграл мяч 49ers, созданный Бенсоном Майовой, когда он бросил мяч 49ers QB C.J. Beathard, чтобы вернуть мяч «Сихоукс», чтобы положить конец игре. Алекс Коллинз затем прибегнул к 8-ярдовому забегу, чтобы дать Сиэтлу преимущество в 10 очков за менее чем две минуты до конца.

. @ Budda03 пробивается к конечной зоне для приземления! 😤

Смотрите #SEAvsSF на FOX. pic.twitter.com/Xb3yn2Pb27

— Сиэтл Сихокс (@Seahawks) 4 января 2021 г.

У Сан-Франциско был последний вздох с Уилсоном-младшим.поймал 3-ярдовую передачу от Битхарда, чтобы сделать это 26-23, но Сиэтл обработал удар в боковой части и выбил часы.

SF — Джефф Уилсон младший 7 проход (удар Бискайно), 14:22
SEA — Тайлер Локетт 6 проход от Рассела Уилсона (удар не удался), 11:04
SEA — Локетт 4 проход от Рассела Уилсона (удар Майерса), 2:20
SEA — Alex Collins 8 run (Myers kick), 1:49
SF — Wilson 3 pass от CJ Beathard (Vizcaino kick),: 23

О’Нил: Готовы ли Сихокс к плей-офф больше, чем эта команда с низкими показателями?

Риск желудочковой аритмии из-за лечения гидроксихлорохин-азитромицином при COVID-19

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

• Меры безопасности при стационарном и амбулаторном использовании гидроксихлорохина и хлорохина в клинической практике изложены ниже.
• Терапия гидроксихлорохином или хлорохином должна проводиться в контексте клинического исследования или реестра до тех пор, пока не будут получены достаточные доказательства для использования в клинической практике.
• Использование гидроксихлорохина или хлорохина вне клинических испытаний должно производиться по указанию специалиста по инфекционному заболеванию или эксперта по COVID-19, с учетом кардиологических данных в отношении мониторинга QT.
• Также доступны дополнительные источники экспертных рекомендаций с подробными и общими соображениями по мониторингу аритмии.
• Интенсивность QT и мониторинг аритмии следует рассматривать в контексте потенциальной пользы препарата, безопасности препарата, доступности ресурсов и карантина.
Протоколы, одобренные
• IRB, должны определять использование гидроксихлорохина или хлорохина в исследованиях пандемии; предложения для исследователей изложены здесь .

In vitro и предварительные клинические исследования показали, что гидроксихлорохин сам по себе и в комбинации с азитромицином может оказаться эффективным средством лечения COVID-19.

Небольшое исследование во Франции, в котором участвовали 26 пациентов, прошедших курс лечения, и 16 нерандомизированных контрольных пациентов, показало, что гидроксихлорохин отдельно или в комбинации с азитромицином сокращает время до устранения вирусного выделения COVID-19. ¹

На основании этого исследования клиницисты во многих странах начали использовать эти препараты в клинической практике, и начаты многочисленные рандомизированные испытания. Однако хлорохин, гидроксихлорохин и азитромицин удлиняют интервал QT, что вызывает опасения по поводу риска смерти от аритмии в результате индивидуального или одновременного применения этих препаратов.

Как проблемы, связанные с риском смертности, так и интенсивность QT и мониторинг аритмии, следует рассматривать в контексте нескольких важных смягчающих факторов:

1. Продолжительность использования этих лекарств от инфекции COVID-19 короткая (от 5 до 10 дней при остром заболевании).
2. Хотя использование препаратов, удлиняющих интервал QT, было связано с повышенным риском смерти, этот риск может быть меньше, чем потенциальная польза от лечения COVID-19 для некоторых пациентов.
3. Ускорение выведения COVID-19 от вируса может принести большую потенциальную пользу здоровью населения.

Мы настоятельно рекомендуем включать пациентов в протоколы клинических исследований, если они доступны. Любое клиническое использование, которое происходит вне рамок исследований, должно включать ожидаемые преимущества, сбалансированные с учетом рисков.

В настоящее время есть надежда на пользу от гидроксихлорохина, но мало доказательств. Это, вероятно, быстро изменится, учитывая многие ожидающие клинические исследования.

Аритмогенность гидроксихлорохина и азитромицина

Удлинение интервала QT, вызванное лекарственными средствами, долгое время служило суррогатным индикатором повышенного риска связанных с лекарствами пуантах де тахикардии (TdP), потенциально летальной полиморфной желудочковой тахикардии. Однако взаимосвязь между удлинением интервала QT и риском TdP несовершенная и сложная. Риск TdP не является линейной функцией ни продолжительности QT, ни степени изменения; некоторые препараты, удлиняющие QTc, не вызывают повышенной смерти от аритмии. ^2,3

Хотя только небольшая часть пациентов с удлинением интервала QT страдает TdP, удлинение интервала QT, связанное с приемом лекарств, связано с увеличением аритмической и неаритмической смертности и, следовательно, продолжает оставаться важным показателем безопасности лекарств. ^4,5

Хлорохин и его более современное производное гидроксихлорохин продолжают использоваться в клинической практике более полувека в качестве эффективного средства для лечения некоторых видов малярии, волчанки и ревматоидного артрита.Данные показывают ингибирование iKr и результирующее умеренное удлинение интервала QT, связанное с обоими агентами.

Несмотря на эти наводящие на размышления данные, во всем мире было использовано несколько сотен миллионов курсов хлорохина, что сделало его одним из наиболее широко используемых препаратов в истории, без сообщений об аритмической смерти под наблюдением Всемирной организации здравоохранения. ⁴

Тем не менее, отсутствие активной системы надзора за безопасностью лекарств в большинстве стран ограничивает уверенность в этих наблюдениях.

Азитромицин, часто используемый макролидный антибиотик, не имеет сильных фармакодинамических доказательств ингибирования iKr. Эпидемиологические исследования оценили превышение 47 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, которые считаются аритмическими на 1 миллион завершенных курсов, хотя недавние исследования показывают, что это может быть завышено. ^6-7

Данные по оценке безопасности комбинированной терапии ограничены, однако исследования in vivo не показали синергических аритмических эффектов азитромицина с хлорохином или без него. ⁸

Известно, что ряд факторов способствуют повышенному риску лекарственно-индуцированного TdP, включая женский пол, структурные заболевания сердца, врожденные синдромы удлиненного интервала QT, электролитные нарушения, печеночную / почечную недостаточность и сопутствующие препараты, удлиняющие интервал QT. ⁶

Безопасность препаратов, удлиняющих интервал QT, может быть максимизирована путем тщательного мониторинга и оптимизации этих факторов. Оценка риска была получена и подтверждена Tisdale et al. Для прогнозирования удлинения интервала QT, связанного с приемом лекарств, у госпитализированных в кардиологическое отделение пациентов (таблица 1). ⁹

Таблица 1. Оценка риска пролонгации QTc, ассоциированного с лекарственными препаратами ⁹

Оценка по шкале Тисдейла ≤ 6 соответствует низкому риску, 7–10 — среднему риску и ≥ 11 — высокому риску удлинения интервала QT, связанного с приемом лекарств (таблица 2).

Таблица 2. Уровни риска связанного с наркотиками удлинения интервала QT ⁹

Рекомендуемый мониторинг для стационарного клинического использования

Таблица 3.Формулы QTc; Рассмотрите возможность использования коррекции Fridericia или Framingham, особенно при частоте сердечных сокращений более 90 ударов в минуту ¹⁰

Пациенты, госпитализированные с COVID-19, вероятно, имеют более длительный исходный QTc и имеют более высокие потенциальные аритмические риски в результате метаболических и физиологических последствий их заболевания и, как правило, более тяжелое бремя сопутствующих заболеваний.

Однако, учитывая тяжесть заболевания, госпитализированные и тяжелобольные пациенты также могут извлечь наибольшую пользу из потенциально эффективных методов лечения.

Целью скрининга QTc в этих условиях является не выявление пациентов, которые не являются кандидатами на терапию, а выявление тех, кто подвержен повышенному риску TdP, чтобы можно было применять агрессивные контрмеры.

Если в остальном они готовы к выписке, пациенты, у которых интервалы QT находятся в пределах нормального диапазона и у которых не было аритмий по данным телеметрии, не должны содержаться в больнице исключительно для целей мониторинга аритмий, связанных с гидроксихлорохином.

1. Исходный

• Прекратите и избегайте всех других некритических агентов, удлиняющих интервал QT.
• Оцените исходную ЭКГ, функцию почек, функцию печени, уровень калия и магния в сыворотке.
• По возможности, попросите опытного кардиолога / электрофизиолога измерить QTc и проконсультироваться с фармацевтом при острой почечной или печеночной недостаточности.

• История синдрома удлиненного интервала QT, или
• Исходный QTc> 500 мс (или> 530-550 мсек у пациентов с QRS более> 120 мс)

• Поставьте на телеметрию до начала терапии.
• Ежедневно контролируйте и оптимизируйте уровень калия в сыворотке.
• Снимайте ЭКГ через 2-3 часа после второй дозы гидроксихлорохина, а затем ежедневно.
• Если QTc увеличивается на> 60 мсек или абсолютный QTc> 500 мсек (или> 530-550 мсек, если QRS> 120 мсек), прекратите прием азитромицина (если используется) и / или уменьшите дозу гидроксихлорохина и повторяйте ЭКГ ежедневно.
• Если QTc остается увеличенным> 60 мсек и / или абсолютное значение QTc> 500 мсек (или> 530-550 мсек, если QRS> 120 мсек), переоцените соотношение риска / пользы продолжающейся терапии, рассмотрите возможность консультации с электрофизиологом и рассмотрите возможность отмены гидроксихлорохина. .

Рекомендуемый мониторинг для амбулаторного клинического использования

Пациенты, которые стабильны для амбулаторного лечения, могут быть менее подвержены риску осложнений, но вряд ли будут иметь доступ к тщательному наблюдению.

Что касается стационарных пациентов, скрининг QTc должен быть включен в индивидуальный подход к оценке риска и пользы при лечении.

Если амбулаторная оценка ЭКГ невозможна или представляет собой чрезмерный риск заражения для других, необходимость лечения следует сопоставить с риском при рассмотрении альтернативных методов мониторинга или при отказе от мониторинга.

1. Исходный

• Прекратите и избегайте всех других некритических агентов, удлиняющих интервал QT.
• Оцените исходную ЭКГ, функцию почек, функцию печени, уровень калия и магния в сыворотке.
• Если возможно, попросите опытного кардиолога / электрофизиолога измерить QTc.
• Избегайте амбулаторного лечения при острой почечной или печеночной недостаточности.

• История синдрома удлиненного интервала QT, или
• Базовый QTc> 480 мс (или> 510-530 мс, если QRS> 120 мс), или
• Рейтинг риска Тисдейла ≥11

• Если карантин или ограничения ресурсов недопустимы, не рассматривайте дальнейшую оценку ЭКГ / телеметрии, если оценка риска Тисдейла ≤6.Также рассмотрите возможность использования альтернативных механизмов оценки QT и аритмии, описанных ниже.
• В противном случае повторите ЭКГ через 2-3 часа после приема препарата на 3-й день терапии. Если QTc увеличивается на> 30-60 мсек или абсолютный QTc> 500 мсек (или> 530-550 мсек, если QRS> 120 мсек), рассмотрите возможность прекращения терапии.

Модификации протокола при установке ограниченных ресурсов или карантина

Прием препаратов, удлиняющих интервал QT, может рассматриваться при отсутствии ЭКГ, телеметрии или возможности оценки в офисе для пациентов с оценкой риска Тисдейла ≤6 в условиях нехватки ресурсов.

Дополнительные сведения могут включать:

1. Нехватка средств индивидуальной защиты (СИЗ): Чтобы свести к минимуму использование СИЗ, ЭКГ можно проводить одновременно с «групповым» лечением между 2 и 4 часами после введения дозы. Для дальнейшего снижения воздействия или экономии ресурсов СИЗ мониторинг QTc может выполняться с использованием суррогатов для оценки ЭКГ в 12 отведениях, включая мониторинг QTc с помощью стационарной телеметрии, прямых мобильных устройств потребителя (например, KardiaMobile с 6 отведениями, KardiaMobile с 1 отведением и Apple Watch 1-отведение) или мобильные устройства кардиологической амбулаторной телеметрии, отпускаемые по рецепту (например,g., iRhythm, BioTel и Preventice).
2. Нехватка телеметрии: Если ресурсы телеметрии ограничены, их использование должно быть упорядочено на основе клинической значимости. Следует разработать местные протоколы для взвешивания рисков аритмии у всех госпитализированных пациентов. Пациенты, уже получающие терапию со значениями QTc в явно приемлемом диапазоне, могут рассматриваться для продолжающегося приема гидроксихлорохина без телеметрии. Пациенты, начинающие терапию с показателем риска ≤6 по шкале Тисдейла, также могут рассматриваться для использования без мониторинга.Для пациентов с повышенным риском, которые в противном случае не имели бы доступа к стационарной телеметрии, можно рассмотреть возможность использования мобильной кардиологической амбулаторной телеметрии в больнице. В этом контексте телеметрии и сортировки следует рассматривать любой обморок, связанный с полиморфной ЖТ, и он должен вызывать ЭКГ и повторную инициацию телеметрии.
3. Минимизация воздействия / контакта: Может быть разумным отказаться от скрининга ЭКГ, чтобы позволить пациентам оставаться в карантине, если отсутствуют признаки высокого риска (в анамнезе синдром удлиненного интервала QT, сопутствующие препараты, удлиняющие интервал QT, структурная или ишемическая болезнь сердца, история болезни удлиненный QTc на любой ЭКГ, анамнез нарушения функции почек и / или электролитов).
4. Максимальная оценка по телефону: Все пациенты / участники исследования должны внимательно следить за симптомами, обращая внимание на показатели риска аритмии (обморок, обезвоживание, прием новых лекарств и ухудшение состояния здоровья).

Автором этой статьи является Тимоти Ф. Симпсон, MD, PharmD, Орегонский университет здоровья и науки; Ричард Дж. Ковач, доктор медицины, MACC, Медицинский факультет Университета Индианы; и Эрик К.Stecker, MD, MPH, FACC, Орегонский университет здоровья и науки.

Список литературы

1. Guatret et al. (2020) Гидроксихлорохин и азитромицин для лечения COVID-19: результаты открытого нерандомизированного клинического исследования. Int J of Antimi Agents. DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2020.105949.
2. Rock EP, Finkle J, Fingert HJ и др. Оценка 13 проаритмического потенциала лекарств при невозможности проведения оптимальных исследований 14. Am Heart J. 2009; 157 (5): 827-836.e1. 15 Medline: 19376308 doi: 10.1016 / j.ahj.2009.02.020 16
3. Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Проаритмические эффекты, связанные с амиодароном-17: обзор со специальной ссылкой на тахикардию torsade de pointes. Ann Intern Med. 1994; 121 (7): 529-535. Медлайн: 8067651 1 дой: 10.7326 / 0003-4819-121-7-199410010-00009
4. Чу СС, Рейнир К., Сингх Т. и др. Детерминанты удлиненного интервала QT и их вклад в риск внезапной смерти при ишемической болезни сердца: исследование внезапной неожиданной смерти в Орегоне. Тираж . 2009; 119: 663-670.
5. Симпсон Т., Салазар Дж., Виттингхофф Э. и др. Связь препаратов, удлиняющих интервал QT, с риском вскрытия причин внезапной смерти. JAMA Int Med . 2020; 180 (5): 1-9.
6. «Кардиотоксичность противомалярийных препаратов». Заседание Консультативного комитета по политике в отношении малярии Всемирной организации здравоохранения . 22 марта, 2017. доступно здесь .
7. Рэй В., Мюррей К., Холл К., Арбогаст П., Стейн М. Азитромицин и риск сердечно-сосудистой смерти. New Engl J Med. 2012; 366: 1881-1890.
8. Fossa A, Wisialowski T, Duncan J, et al. Комбинация азитромицин / хлорохин не увеличивает сердечную нестабильность, несмотря на увеличение продолжительности монофазного потенциала действия у анестезированных морских свинок. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2007; 77 (5): 929-38.
9. Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Разработка и проверка оценки риска для прогнозирования удлинения интервала QT у госпитализированных пациентов. Результаты Circ Cardiovasc Qual. 2013; 6: 479-487.
10. Вандерберк Б., Вандаэль Э, Робинс Т. и др. Какую коррекцию QT использовать для мониторинга QT ?. J Am Heart Assoc. 20163; 5: e003264.

Клинические темы: Аритмии и клиническая EP, Врожденные пороки сердца и детская кардиология, Имплантируемые устройства, генетические аритмические состояния, ВСС / желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий / наджелудочковые аритмии, врожденные пороки сердца и дети, врожденные пороки сердца и дети Улучшение качества, новые агенты, статины