04 08: Федеральный закон об электронной подписи — Российская газета

Приток мигрантов в Россию достиг исторического минимума

Приток мигрантов, остающихся в России надолго, в 2018 г. оказался минимальным за всю постсоветскую историю, пишут эксперты Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС. За 2018 г. в страну прибыло всего 124 900 иностранцев, при этом в каждом квартале, не считая первого, их приток был почти вдвое ниже, чем годом ранее, указывают они.

Всего число приехавших в Россию людей в 2018 г. сократилось на 4% по сравнению с 2017 г., а выехавших из страны, напротив, увеличилось на 16,9%. Правда, также играют роль особенности учета мигрантов в России, предупреждает ведущий научный сотрудник Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС Никита Мкртчян: как только регистрация по месту пребывания у мигранта истекает, он считается «выбывшим».

Миграционный прирост падает на фоне роста естественной убыли населения, предупреждают эксперты института РАНХиГС. И если в 2017 г. прибывшие мигранты ее полностью компенсировали и население даже немного выросло (на 77 000 человек), в 2018 г. иностранцы заместили естественную убыль населения лишь на 57,2%.

Меньше мигрантов приезжало почти из всех стран, кроме Азербайджана, Армении и Туркменистана, но и с ними миграционный прирост вырос незначительно. Сильнее же всего сократился приток людей с Украины и из Узбекистана, в прошлом крупнейших миграционных доноров России. Временный приток мигрантов с Украины после событий 2014–2015 гг. поддерживал миграционный прирост в Россию в 2014–2015 гг., частично в 2016-м, говорит Мкртчян, без «украинского фактора» он сократился бы уже в 2014-м. Продолжит ли снижаться миграционный приток с Украины и дальше – будет зависеть в том числе от эффективности изменений российского законодательства о гражданстве, которые вводят преференции для людей с Украины, пишут эксперты.

В 2019 г. миграционный прирост может немного вырасти, но мигрантов все равно будет меньше 200 000 человек, ждет Мкртчян. Прогноз Росстата оптимистичнее: служба ждет постепенный рост миграционного прироста с 208 000 человек в 2019 г. до 281 600 в 2035 г. Но ни в один из годов даже такой миграционный прирост не будет компенсировать естественную убыль населения: население будет все больше сокращаться.

Население стран к западу от России все более переориентируется на другие центры притяжения мигрантов, писали эксперты Высшей школы экономики и РАНХиГС в совместном докладе. И рассматривать таких людей как потенциальных миграционных доноров можно только в чрезвычайных обстоятельствах, как, например, кризис на Украине. Жители Украины и Молдавии все охотнее едут на заработки в Польшу и страны Западной Европы, население Закавказья, в частности Грузии, также переориентируется на Запад, говорит Мкртчян, «а других доноров у России нет». Стабильного притока мигрантов можно ожидать лишь из Средней Азии, но и здесь некоторые страны, в частности Казахстан и Азербайджан, с ростом экономик превратились из основных миграционных доноров России в ее конкурентов. Ресурсы есть за пределами постсоветского пространства – в Иране, Афганистане, странах Ближнего Востока, Пакистане и Индии, но опыта массового приема мигрантов из стран с такой большой этнокультурной дистанцией нет, заключали эксперты РАНХиГС и Высшей школы экономики.

Не азиатский миграционный потенциал стран СНГ уже, согласна директор Института социальной политики Высшей школы экономики Лилия Овчарова: в стране нет программ социальной адаптации мигрантов и программ, позволяющих получившим в России образование людям закрепиться в стране. Если реформировать миграционную политику, есть шанс обеспечить ежегодный приток около 300 000 мигрантов, считает Овчарова.

Нацпроекты делают ставку на естественный прирост населения, говорит Овчарова: но даже если правительство реализует их, прирост будет небольшим. Согласно нацпроекту «Демография» к 2024 г. правительство рассчитывает, что продолжительность здоровой жизни увеличится до 67 лет, а коэффициента рождаемости на одну женщину – до 1,7.

При этом есть риски в сокращении числа мигрантов – в экономике есть большой сегмент низкооплачиваемой занятости, где работают в основном мигранты, и заменить их некем, предупреждает Овчарова. Есть риск, что дефицит трудовых ресурсов будет тормозить темпы экономического роста, заключает она.

60200461 EURORICAMBI Крышка корпуса дифференциала HD7 MB (355 353 04 08)

 

Для бюджетных организаций (государственных заказчиков):

Наша компания «Детали моторов» есть на “Портале Поставщиков” подробнее… 

Наша компания участвует в тендерах и работает в соответствии с федеральными законами №44-ФЗ и № 223-ФЗ подробнее… 

---

Контакты компании:

+7(925)505-38-70
+7(929)931-12-53

e-mail: [email protected]
e-mail: contact@motorteile.

ru

Фильтр

• срок доставки
• Доступное количество
• Сбросить

 

Если Вас не устроила наша цена или Вы нашли дешевле, позвоните нам по  телефону +7 (499) 165-59-10 и мы постараемся предложить Вам лучшую цену!

 

*ВНИМАНИЕ! Условия поставки, указанные на сайте, ориентировочные и не являются офертой (значение этого термина дано в статьях 429 и 435 ГК РФ). Конкретные условия поставки, во избежание разногласий, просим уточнять дополнительно у менеджеров компании.

 

Письмо № 03-04-08/7-76 от 17.

04.2012

Вопрос: В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (далее — Кодекс) при определении размера налоговой базы по налогу на доходы физических лиц налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета в сумме, уплаченной им в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации.

При этом вычет сумм оплаты стоимости лечения предоставляется налогоплательщику при представлении документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение.

На основании «Инструкции по учету, хранению и заполнению Справки об оплате медицинских услуг», утвержденной приказом от 25.07.2001 N 289/БГ-3-04/256, указанная Справка удостоверяет факт получения медицинской услуги и ее оплаты через кассу учреждения здравоохранения за счет средств налогоплательщика.

Справка об оплате медицинских услуг выдается после оплаты медицинской услуги и при наличии документов, подтверждающих произведенные расходы, по требованию налогоплательщика, производившего оплату медицинских услуг, оказанных ему лично, его супруге (супругу), его родителям, его детям в возрасте до 18 лет.

Таким образом, по мнению ФНС России, налогоплательщик, представивший в налоговый орган Справку об оплате медицинских услуг без представления соответствующих платежных документов, вправе претендовать на получение социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 Кодекса.

Правомерна ли указанная позиция?

Ответ: Департамент налоговой и таможенно-тарифной политики рассмотрел письмо по вопросу предоставления социального налогового вычета по налогу на доходы физических лиц и сообщает.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (далее — Кодекс) при определении размера налоговой базы в соответствии с пунктом 3 статьи 210 Кодекса налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета, в частности, в сумме, уплаченной им в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации.

Согласно абзацу пятому подпункта 3 пункта 1 статьи 219 Кодекса социальный налоговый вычет, установленный данным подпунктом, предоставляется налогоплательщику при представлении им документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение.

Представление налогоплательщиком Справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации, утвержденной приказом Минздрава России и МНС России от 25.07.2001 N 289/БГ-3-04/256, в качестве документа, подтверждающего его фактические расходы на лечение, не противоречит вышеприведенной норме абзаца пятого подпункта 3 пункта 1 статьи 219 Кодекса.

Заместитель директора Департамента

С.В. Разгулин

OCTAVIA (1Z) 04-08

ЗАПЧАСТИ на автомобиль OCTAVIA (1Z) 04-08

Skoda Octavia II выпускалась начиная с 2004 года.

Версия 1Z выпускалась в течение 2005, 2006 и 2007 годов. В 2008 году производство автомобиля запустили в России. В 2009 году дорестайлинговую версию перестали производить выпустив новую Октавию.

На автомобиль Шкода Октавия устанавливают антиблокировочную систему тормозов, фронтальные и боковые подушки безопасности для водителя и пассажиров, систему помощи при экстренном торможении и антипробуксовочную систему тормозов. Часть систем безопасности доступна уже в базовом варианте. В зависимости от уровня комплектации автомобиль имеет регулируемый руль и водительское сиденье, электростеклоподъемники на передних дверцах, электрорегулировка зеркал, аудиоподготовка или полноценная аудиосистема, для российского рынка предусмотрен подогрев зеркал и форсунок омывателя, кожаная оплетка руля, датчик дождя и света, подогрев сидений, бортовой компьютер и др.

Второе поколение Skoda Octavia комплектовали бензиновыми моторами, с рабочим объемом от 1.4 до 1.

8 литра, комбинируя механической, автоматической или роботизированной КПП. Дизельная версия выпускается с двухлитровым мотором на роботизированной трансмиссии.

В интернет магазине запчастей УралАвто Вы можете купить запчасти на автомобиль Skoda Octavia II:

• Бампер, пыльник под бампер
• Бачок омывателя
• Защита двигателя, брызговики, диффузоры
• Капот, крыло, подкрылок
• Фары, поворотники, задние фонари, туманки (противотуманные фары)
• Зеркала заднего вида
• Радиаторы кондиционера,
• Радиаторы ДВС,
• Решетки радиатора, рамка радиатора и другие запчасти на Шкода Октавия 04-08

Любая запчасть на Skoda Octavia 1Z с доставкой в ваш город!

Возможен самовывоз со склада в Челябинске: ул. Косарева, 2.

Все цены и наличие, указанные на сайте — актуальны

Механический плунжерный шприц (400 куб.

см) Inforce 08-09-04 — цена, отзывы, характеристики, 1 видео, фото

Механический плунжерный шприц (400 куб.см) Inforce 08-09-04 служит для подачи смазочной смеси к рабочим узлам и агрегатам автотранспорта при помощи сжатого воздуха. Модель рассчитана на перекачку пластинчатых смазок. Корпус выполнен из прочных материалов и прослужит длительное время. Приспособление имеет небольшие габариты и вес, поэтому не доставляет сложностей в хранении.

• Тип шприц
• Работа с картриджем 400 гр да
• Работа с картриджем 85 гр нет
• Заправка нагнетателем нет
• org/PropertyValue»> Заправка смазкой да
• Рабочее давление, атм 310
• Емкость смазки, см³ 400
• Комплектация трубка
• Соединительная резьба 1/8BSPT
• Прозрачный корпус нет
• Одноручный шприц нет
• Клапан для удаления воздуха да
• org/PropertyValue»> Работа с картриджем 450 гр нет
• Показать еще

Комплектация шприца Inforce 08-09-04 *

• Шприц;
• Насадка с 4-лепестковым соединителем;
• Руководство по эксплуатации;
• Упаковка.

Параметры упакованного товара

Единица товара: Штука
Вес, кг: 1,58

Длина, мм: 383
Ширина, мм: 73
Высота, мм: 136

Преимущества Inforce 08-09-04 Максимальное давление — 690 атм; Ручное управление; Inforce 08-09-04 оснащается изогнутой металлической трубкой длиной 172 мм; Долгий срок службы.

Произведено

• Россия — родина бренда
• Тайвань — страна производства*
• Информация о производителе

* Производитель оставляет за собой право без уведомления дилера менять характеристики, внешний вид, комплектацию товара и место его производства.

Указанная информация не является публичной офертой

На данный момент для этого товара нет расходных материалов

Сервис от ВсеИнструменты.ру

Мы предлагаем уникальный сервис по обмену, возврату и ремонту товара!

Обратиться по обмену, возврату или сдать инструмент в ремонт вы можете в любом магазине или ПВЗ ВсеИнструменты.ру.

Гарантия производителя

Гарантия производителя 1 год

Гарантийный ремонт

Здесь вы найдете адреса расположенных в вашем городе лицензированных сервисных центров.

Лицензированные сервисные центры	Адрес	Контакты
СЦ «ОПТИМИСТ»  Средний срок ремонта — 19 дней	ул. 1-я Энтузиастов, д. 12, стр. 1	+7 (495) 231-21-22

Дополнительный сервис

3D-гарантия это:

• обмен товара в срок 90 дней, если он не понравился или не подошел,
• срок гарантии от 1 года до пожизненной (кроме расходных материалов и СИЗ),
• замена товара на время ремонта по гарантии.

Узнать больше

Светодиодный светильник ССОП-04-08

Преимущества использования светодиодных светильников «Ритм»

• снижение энергопотребления достигается до 80%
• экологическая безопасность и отсутствие паров ртути и других вредных веществ
• высокая механическая прочность и виброустойчивость
• контрастность света в 300-400 раз выше в сравнении с газоразрядными лампами
• отсутствие вредного эффекта низкочастотных пульсаций (стробоскопический) эффект
• отсутствие пусковых токов в момент включения
• значительное снижение затрат на обслуживание
• срок непрерывной службы более 11 лет (ресурс светодиодов 100 000 часов работы)
   

Светильник светодиодный настенный «Ритм ССОП-04-08», создавался специально для сырых подвальных помещений, с повышенной влажностью, запыленных строительных и производственных площадок. Светодиодный светильник общего назначения так же широко применяется в системе ЖКХ: для освещения общественных помещений, жилых и гражданских зданий, лестничных маршей и площадок.

Условное обозначение светильника по ГОСТ17677-82.

Светильник потолочно-настенный является источником общего и вспомогательного освещения производственных и сельскохозяйственных помещений, для него характерны высокая электробезопасность, повышенная пожаробезопасность. Светодиодный светильник «Ритм ССОП-04-08» выгодно отличается от своих аналогов ПСХ-100 с лампой ЛН-100 долговечностью и надёжностью (драйвер, расположенный в светильнике, имеет защиту от короткого замыкания).

Сертификат соответствия № РОСС RU.АЯ46.В13133
Светильник соответствует ТУ.3461-002-29375092-2008
 

Технические характеристики светильника «Ритм ССОП-04-08» и его аналогов

Технические характеристики	Ритм ССОП-04-08	ПСХ-100 (ЛН 100)
Потребляемая мощность, Вт	13	100
Тип светодиода	CREE	—
Световой поток, лм	880	880
Рабочий / Пусковой ток, А	—	—
Индекс цветопередачи	85	—
Диапазон напряжений питания, В	100÷380VDC 90÷264VAC	220VAC
Время выхода на рабочий режим	—	—
Степень защиты от пыли и влаги	IP54	IP53
Срок службы, лет	25	—
Масса, кг, не более	0,9	—
Габаритные размеры, мм	200x100x90	197х130х106
Гарантия, год	5	—

* Указанный в таблице световой поток — является результирующим световым потоком светильника после рассеивателей, отражателей и т. п. (а не светодиодов в светильнике).
 

Стальной панельный радиатор с нижним подключением Stelrad Novello 21 04 08

Радиаторы Stelrad сочетают в себе современный дизайн и простоту монтажа. Благодаря постоянным инновациям и развитой дилерской сети по всему миру, Stelrad занимает ведущие позиции на международном рынке. Находясь в тесном контакте с нашими партнерами, мы стремимся удовлетворить самые высокие требования заказчиков.

Разумное соотношение цены и качества, а также адаптация конструкции и комплектации радиаторов под местные условия, делает выбор продукции Stelrad оптимальным как для небольших, так и для крупных проектов. Многоэтапная система контроля качества, реализованная на нашем производстве, позволяет с уверенностью предоставлять 10ти-летнюю гарантию на радиаторы Stelrad.

Стальные панельные радиаторы Stelrad не требуют использования специальных чистящих составов. Вышеозначенные радиаторы панельного типа имеют высококачественное порошковое покрытие, обеспечивающее надежную защиту изделия. Рабочее давление Stelrad — 10 бар. Температура теплоносителя — 110 градусов.

Профильные радиаторы Stelrad Novello 
Радиатор Stelrad Novello в новейшем, продуманном исполнении подключения, с закругленными безопасными для детей краями, с вмонтированным термостатическим краном, нижняя подача теплоносителя. Stelrad Novello — профильный вентильный радиатор с универсальным подключением из листовой стали малой толщины, компактного размера. Его типоряд состоит из четырех типов, доступных для восемнадцати значений длины (300-4000 мм) и шести высот (300-900 мм). Классический дизайн и универсальность подключения сделали радиатор Novello неотъемлемой частью современного дома. Stelrad Novello оснащен встроенным регулировочным вентилем. Данный радиатор можно подключать как снизу, так и сбоку.

Изделие: Полностью облицованный вентильный радиатор.

Облицовка: Верхняя решетка и боковые панели.

Предварительная установка компонентов: Предварительно установлен вентиль Heimeier 4368 или 4369, воздухоотводчик и заглушки.

Вентильная вставка: Встроенный регулировочный вентиль (без термостата) смонтирован на заводе с правой стороны радиатора, сертифицирован по CEN, проверен в соответствии с требованиями стандарта EN215 и совместим с головками термостатов М30×1,5мм. Термостатический вентиль имеет заводскую настройку, которая зависит от размера радиатора. Она обеспечивает оптимальную мощность радиатора. Вентильная вставка настроена для работы в двухтрубной системе. При установке на однотрубную систему необходимо выставить значение 8 .

Комплект поставки: J-кронштейны (тип Monclac), винты и заглушки.

Подключение: Внутренняя резьба 6х1/2”, подвод снизу выполнен справа. Для левостороннего подключения радиаторы типов 21, 22, 33 можно развернуть лицевой стороной к стене. Радиаторы 11-го типа с левосторонним подключением поставляются по отдельному заказу.

Проушины: Радиаторы стандартного белого цвета поставляются без проушин (типы 21, 22, 33), тип 11 — с проушинами. Радиаторы всех типов, покрашенные в цвет, отличный от стандартного, поставляются с проушинами: 2 пары для радиаторов длиной до 1600 мм, 3 пары для радиаторов длиной от 1800 мм.

Максимальное рабочее давление: 10 бар (испытательное давление 13 бар)

Максимальная рабочая температура: 110 °C

Тип: 11 | 21 | 22 | 33

Высота: 300 | 400 | 500 | 600 | 900 мм

Длина: 400 — 3.000 мм

Глубина: 61 | 77 | 100 | 158 мм

Гарантия производителя — 10 лет.

Выдача документа Федерального реестра

на 08.04.2020

На этом сайте представлен прототип ежедневной веб-версии 2.0. Федеральный регистр. Это не официальное юридическое издание Федерального Зарегистрируйтесь, и не заменяет официальную печатную версию или официальную электронная версия на govinfo.gov GPO.

Документы, размещенные на этом сайте, являются XML-версиями опубликованных Федеральных Зарегистрировать документы. Каждый документ, размещенный на сайте, содержит ссылку на соответствующий официальный PDF-файл на govinfo.gov. Это прототипное издание ежедневный Федеральный регистр на FederalRegister.gov останется неофициальным информационный ресурс до Административного комитета Федеральной Регистр (ACFR) издает постановление о предоставлении ему официального юридического статуса. Для получения полной информации о наших официальных публикациях и доступа к ним и услуги, перейдите на О Федеральном реестре в архивах НАРА.губ.

Партнерство OFR / GPO стремится предоставлять точные и надежные нормативная информация на FederalRegister.gov с целью создание Федерального реестра на основе XML в качестве санкционированного ACFR публикация в будущем. Хотя были приложены все усилия, чтобы материалы на FederalRegister. gov отображаются правильно, в соответствии с официальная версия PDF на основе SGML на govinfo.правительство, те, кто полагается на него для юридические исследования должны подтверждать свои результаты по официальному изданию Федеральный регистр. Пока ACFR не предоставит ему официальный статус, XML представление ежедневного Федерального реестра на FederalRegister.gov не предоставлять юридическое уведомление общественности или судебное уведомление судам.

Hybrid Racing Short Shifter Assembly (04-08 Acura TL & TSX и 03-07 Hon

).

Мы серьезно относимся к нашим манетровщикам.
Производительность переключателя передач решает все. Это может означать разницу между победой в гонке и пропуском переключения передач, а высококачественный переключатель передач может заставить вашу машину переключаться как новая высокопроизводительная машина. Много лет назад, когда мы разработали наш первый короткий переключатель передач, мы знали, что сочетание качественных деталей и дизайна установит стандарт совершенства переключения. Обладая более чем 15-летним опытом в производстве и проектировании переключателей, мы применили все наши ресурсы для разработки нового поколения переключателей блаженства.

Этот короткий переключатель не только установлен на одной из самых прочных и легких стальных рам, которые мы когда-либо делали, но и внутренняя пружина также обеспечивает плавность хода на каждой передаче. Конструкция с четырьмя рычагами предлагает регулируемые короткие и четкие переключения при минимальном количестве деталей.

Когда дело доходит до регулируемости, наш переключатель TSX действительно сияет. Регулировка выполняется очень просто и может дать вам множество различных вариантов с точки зрения переключения передач. Просто повернув один шестигранный ключ на 5 мм, вы можете отрегулировать ручку переключения передач так, чтобы она была на 2 дюйма выше или.На 5 дюймов ниже, чем у приклада. С помощью того же шестигранного ключа вы можете отрегулировать положение ручки, приближая ее к рулевому колесу или дальше от него, что означает, что вы можете быстро переключаться и держать руки на руле. Хотите, чтобы ваши смены были немного короче? Этот переключатель может уменьшить бросок от 5% до 45% (ниже хода штока). Расстояние между воротами (движение переключателя влево-вправо) также регулируется. Это означает, что если вам нравятся короткие броски и широкие ворота, длинные броски и узкие ворота, или любую другую комбинацию, вы можете настроить ее по своему усмотрению.

Один взгляд на нашу манетку TSX показывает дизайн, который не срезает углы. Звенья имеют полностью алюминиевую конструкцию 6061-T6 с шарикоподшипниками из нержавеющей стали, которые обеспечивают бесшумную работу без необходимости смазки. Рычаги переключения передач изготовлены из нержавеющей стали, чтобы избежать неприглядной коррозии. Внутреннюю пружину также можно заменить на что-то более жесткое / легкое, чтобы вы могли установить желаемый уровень сопротивления.

Благодаря превосходной конструкции, настраиваемости, непревзойденным тестам и характеристикам, наш манетровщик снова стал эталоном.

Подходит:

• 2004-2008 Acura TSX 6spd CL9
  
• 2003-2007 Honda Accord 6spd модели и CL7 Base и Euro R
  
• 2004-2008 Acura TL Sport & Type-S 6spd
— цена: + 0 руб.
• K-Swap Chassis с трансмиссией от вышеуказанного автомобиля. Требуется специальная монтажная пластина (деталь HYB-SMP-01-10) или изготовление на заказ

Содержимое вкладки 3

Посмотреть руководство по установке ЗДЕСЬ

Содержимое вкладки 5

Содержимое вкладки 6

Избыточные административные расходы обременяют U.S. Система здравоохранения

Любой, кто взаимодействует с системой здравоохранения США, неизбежно столкнется с примерами ненужной административной сложности — от заполнения повторяющихся форм приема до передачи медицинских записей между поставщиками и сортировки счетов за страхование. Эта административная сложность и связанные с ней высокие затраты часто упоминаются как одна из причин, по которой Соединенные Штаты тратят на здравоохранение вдвое больше средств на душу населения по сравнению с другими странами с высоким уровнем доходов, даже несмотря на то, что коэффициенты использования аналогичны.

Ежегодно плательщики и поставщики медицинских услуг в Соединенных Штатах тратят около 496 миллиардов долларов на расходы, связанные с выставлением счетов и страхованием (BIR), согласно оценкам Центра американского прогресса, представленным в этом выпуске. Поскольку расходы на здравоохранение продолжают расти, логической отправной точкой для потенциальной экономии является сокращение отходов. В отчете Национальной медицинской академии (NAM) за 2010 год говорится, что Соединенные Штаты тратят примерно вдвое больше, чем необходимо, на расходы на BIR. Согласно расчетам CAP, этот административный избыток в настоящее время составляет 248 миллиардов долларов в год.

В этом информационном бюллетене представлен обзор административных расходов в системе здравоохранения США. Сначала объясняются компоненты административных расходов, а затем представлены оценки административных расходов, которые несут плательщики и поставщики. Наконец, в кратком обзоре описывается, как Соединенные Штаты могут снизить административные расходы с помощью всеобъемлющих реформ и постепенных изменений в своей системе здравоохранения. Многие обсуждаемые универсальные планы здравоохранения, направленные на расширение охвата и снижение затрат, снизят административные расходы за счет регулирования тарифов, глобального бюджетирования или упрощения числа плательщиков. Каждое из этих финансовых изменений заслуживает рассмотрения — даже при отсутствии крупной общесистемной реформы.

Составляющие административных расходов

Основные компоненты административных расходов в системе здравоохранения США включают расходы на BIR и управление больницей или врачебной практикой. Первая категория, затраты BIR, являются частью административных накладных расходов, которые включаются в страховые взносы потребителей и возмещения поставщиков. Он включает в себя накладные расходы для отрасли медицинского страхования и затраты поставщиков на подачу претензий, согласование претензий и обработку платежей.Система здравоохранения также требует администрирования, выходящего за рамки деятельности BIR, включая ведение медицинской документации; управление больницей; инициативы по мониторингу и улучшению качества медицинской помощи; и программы по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями.

На сегодняшний день в нескольких исследованиях оценивалась общесистемная стоимость администрирования здравоохранения, выходящая за рамки деятельности BIR. В статье 2003 года в журнале The New England Journal of Medicine исследователи Стеффи Вулхандлер, Терри Кэмпбелл и Дэвид Химмельштейн пришли к выводу, что общие административные расходы в 1999 году составили 31 процент от общих расходов на здравоохранение, или 294 миллиарда долларов, то есть примерно 569 миллиардов долларов на сегодняшний день с поправкой. для инфляции медицинского обслуживания.В более поздней статье Вулхандлера и Гиммельштейна, в которой рассматривались уровни расходов в 2017 году, общие расходы на администрирование оцениваются в 1,1 триллиона долларов.

Расходы на выставление счетов и страхование

Многие исследования административных затрат ограничивают свой объем затратами на ЗБИ. Компонент администрирования BIR наиболее актуален для общесистемных реформ, направленных на сокращение расходов, связанных с обработкой требований, тарифами на выставление счетов или медицинским страхованием. Наибольшая доля затрат BIR приходится на прибыль и накладные расходы страховых компаний, а также на поставщиков, в которых затраты BIR включают такие задачи, как ведение учета для подачи требований и выставления счетов.

Затраты, связанные с администрированием ЗБИ, могут выходить за рамки основных сторон, участвующих в получении и подаче претензий. Процесс отклонения требований превратился в отдельную индустрию, когда частные фирмы выжимают доллары из программ Medicaid. По оценкам одного исследования, совокупная стоимость оспариваемых требований колеблется от 11 до 54 миллиардов долларов в год. Претензиями также можно манипулировать для увеличения прибыли поставщиков или страховщиков, регистрируя оказанные услуги с максимальной детализацией и преувеличивая тяжесть состояния пациентов — практика, известная как апкодинг.Дополнительное кодирование обходится Medicare Advantage в миллиарды долларов сверх расходов, и во многих случаях такая практика представляет собой мошенничество.

NAM опубликовало один из наиболее полных отчетов об административных расходах США, связанных с выставлением счетов и страхованием, в 2010 году. Обобщая литературу по административным расходам, в отчете NAM сделан вывод, что расходы BIR составили 361 миллиард долларов в 2009 году — около 466 миллиардов долларов в текущем долларов — среди частных страховщиков, государственных программ и поставщиков — 14. 4% расходов на здравоохранение в США в то время. По оценкам NAM, затраты на BIR составляют 13 процентов расходов на лечение врачей; 8,5 процента расходов на стационарное лечение; 10 процентов расходов на других провайдеров; 12,3 процента расходов на частное страхование; и 3,5 процента расходов на государственные программы, включая Medicare и Medicaid.

Применяя процентное соотношение расходов NAM от расходов BIR к недавним прогнозам национальных расходов на здравоохранение от Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), CAP оценивает, что расходы BIR на 2019 год составят 496 миллиардов долларов.(см. Таблицу 1). Согласно расчетам CAP, сюда входят накладные расходы на частное страхование в размере 158 миллиардов долларов; 56 миллиардов долларов на управление программами государственного страхования; и 282 миллиарда долларов на расходы на BIR больниц, врачей и других поставщиков медицинских услуг. Оценка CAP не включает административные расходы, связанные с розничной продажей медицинских товаров, включая рецептурные лекарства и медицинское оборудование длительного пользования.

Даже самые всеобъемлющие исследования административных расходов не включали хотя бы одну ключевую часть единого стандарта.С. Система здравоохранения, а именно пациенты. Административная сложность системы США также обременяет пациентов, независимо от того, расшифровывают ли они непонятные счета или перемещают записи между поставщиками. Три четверти потребителей сообщают, что их сбивают с толку счета за медицинские услуги и объяснения льгот. Опрос Kaiser Family Foundation среди людей, впервые присоединившихся к рынку медицинского страхования, показал, что многие не уверены в своем понимании определений основных терминов и понятий, таких как «страховая премия», «франшиза» или «сеть поставщиков услуг».По данным консалтинговой фирмы Accenture, страховщики и работодатели ежегодно тратят около 4,8 миллиарда долларов на помощь потребителям с низким уровнем грамотности в области медицинского страхования.

Превышение административных расходов

В то время как США расходы на административный уход, бесспорно, выше, чем у других сопоставимых стран, то неясно, сколько разницы избыточная и сколько этого избыток может быть урезаны. В отчете NAM установлено, что избыточные расходы BIR составляют 190 миллиардов долларов (245 миллиардов долларов в текущих ценах) или примерно половину общих расходов BIR за год.В отчете NAM установлено, что 66% затрат BIR для частных страховщиков и 50% затрат BIR для поставщиков являются избыточными. Исходя из этих процентных значений, 248 миллиардов долларов из общих 496 миллиардов долларов США затрат BIR в обновленной оценке CAP являются избыточными административными расходами.

Большинство исследований, в которых пытались выявить чрезмерные затраты в американской системе здравоохранения, основаны на сравнении между Соединенными Штатами и Канадой. В своем обзоре литературы за 2010 год о разнице в расходах на здравоохранение в двух странах экономисты Алексис Позен и Дэвид М.Катлер изучил источники разрыва между расходами на здравоохранение в США и Канаде. Они обнаружили, что 62 процента разницы между двумя странами было связано с ценами и интенсивностью медицинского обслуживания, а 38 процентов было связано с административными расходами. По сравнению с Канадой, в США на 44% больше административного персонала, а американские врачи тратят примерно на 50% больше времени на выполнение административных задач. В пересчете на текущие доллары и сегодняшнее население оценка Позена и Катлера административного избытка на душу населения в Соединенных Штатах по сравнению с Канадой дает разрыв в 340 миллиардов долларов.

Вулхандлер и Гиммельштейн подсчитали, что в настоящее время Соединенные Штаты тратят 1,1 триллиона долларов на управление здравоохранением, и из этой суммы 504 миллиарда долларов являются избыточными. Вулхандлер и Гиммельштейн полагаются на исследования использования времени врачами и использовали данные о доходах врачей для перевода доли времени, затрачиваемого врачами на выполнение административных задач, в денежное выражение; их оценка избыточных затрат — это разница между административными расходами США и Канады. В оригинальной статье Вулхандлера и Гиммельштейна от 2003 года, Канада потратила 307 долларов на душу населения на администрирование системы здравоохранения по сравнению с 1059 долларами на душу населения в Соединенных Штатах. Предположение, что эта разница является чрезмерной, требует допущения, что система здравоохранения канадского типа обеспечит идентичный уровень административных расходов в Соединенных Штатах.

Отдельная критика исходных оценок Woolhandler и Himmelstein 2003 года, сформулированная Генри Дж. Аароном, экономистом из Института Брукингса, заключается в том, что их методология не учитывала различия в ценах. Woolhandler и Himmelstein рассчитывают свои общенациональные административные расходы, подсчитывая затраты в каждой стране по таким статьям, как аренда и заработная плата.Как следствие, сравнение США и Канады отражает не только различия в количестве ресурсов, выделяемых на администрирование, таких как время врача или офисные помещения, но и различия в ставках, заработной плате и окладах в офисе. Принимая оценку общих административных расходов Вулхандлера и Гиммельштейна как данность, а затем делая стандартные поправки на разницу в ценах, Аарон утверждает, что два исследователя преувеличили административные расходы США в своем отчете за 2003 год и что истинная часть превышения будет примерно на четверть меньше, чем что они оценили.

Все оценки административных затрат по своей природе зависят от того, какую часть расходов на здравоохранение считать административными. Например, время, затрачиваемое на регистрацию диагноза или информации о рецептах, используемой при выставлении счетов, также может иметь жизненно важное значение для ухода за пациентами, позволяя медицинским бригадам делиться актуальной информацией или избегать взаимодействия с опасными лекарствами. Недавнее исследование системы электронных медицинских карт (EHR) показало, что в среднем половина дня врача первичной медико-санитарной помощи тратится на взаимодействие с EHR, включая выставление счетов, кодирование, заказы и связь.Однако такие задачи могут попасть в серую зону между административными и клиническими. В отдельном исследовании экономист Джули Саковски и ее коллеги-исследователи сообщили, что обнаружили различные мнения врачей о том, представляет ли взаимодействие с электронными медицинскими записями — подмножество EHR — административное или клиническое время. Как писали Саковски и соавторы: «Некоторые чувствовали, что потратили дополнительные усилия на добавление документации, которая была необходима только для выставления счетов. Другие, казалось, считали, что почти вся эта информация необходима для точной истории болезни.”

Административные расходы для плательщиков

В системе США доля расходов, относящихся к административным расходам, сильно варьируется в зависимости от плательщика. Стоимость BIR для традиционных программ Medicare и Medicaid колеблется от 2 до 5 процентов, а для частного страхования — около 17 процентов. Некоторые эксперты по государственным финансам, в том числе Роберт Бук, утверждали, что низкие уровни накладных расходов Medicare обманчивы. Утверждается, что поскольку у пожилых людей относительно высокие расходы на здравоохранение, административные расходы составляют относительно небольшую долю их общих расходов на здравоохранение.Однако административные расходы Medicare на душу населения выше, чем у других форм страхования. Даже если сравнить верхние оценки административных расходов Medicare с нижними оценками затрат на частное страхование, разрыв между административными расходами Medicare и частным покрытием велик. Данные Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) также показывают, что другие страны могут достичь низких уровней административных расходов при сохранении всеобщего охвата для всех возрастов населения.

Данные международной системы здравоохранения показывают, что Соединенные Штаты явно выделяются по административным расходам. И хотя определение ОЭСР включает административные расходы для правительства, государственных страховых фондов и частного страхования, но не для больниц, врачей и других поставщиков услуг, резкое различие все же информативно. В 2016 году на администрацию приходилось 8,3 процента общих расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах — это самая большая доля среди сопоставимых стран.(см. Рисунок 1) Страны с системами единого плательщика относятся к числу стран с самыми низкими административными расходами. Например, административные расходы составляют всего 2,7 процента от общих расходов на здравоохранение в Канаде. Данные ОЭСР также показывают, что внутри страны административные расходы в частном страховании выше, чем в государственных программах.

Страны, в которых есть системы многоплательщиков с более строгим регулированием ставок, также достигают гораздо более низких административных расходов, чем Соединенные Штаты. Административные расходы составляют 4.По данным ОЭСР, 8 процентов от общих расходов на здравоохранение в Германии, 3,9 процента в Нидерландах, 3,8 процента в Швейцарии и 1,6 процента в Японии. Если бы Соединенные Штаты смогли снизить административные расходы до канадского уровня, это сэкономило бы 68 процентов текущих административных расходов; сокращение административных расходов до уровня Германии позволит сэкономить 42 процента текущих административных расходов. Однако если предположить, что просто адаптируя систему здравоохранения другой страны — будь то система единого плательщика Medicare, больничные кассы Германии или строго регулируемые частные планы Швейцарии — Соединенные Штаты автоматически достигнут того же уровня административных расходов, то можно проигнорировать другие фундаментальные аспекты. различия между странами, включая рыночную власть поставщиков медицинских услуг, политические системы и отношение к здравоохранению.Тем не менее, опыт других систем с несколькими плательщиками, таких как системы Германии и Швейцарии, показывает, что Соединенные Штаты могли бы существенно сократить как административные расходы, так и общие расходы на здравоохранение, снизив ставки возмещения и регулируя страхование — даже при сохранении возможности использования нескольких плательщиков и частного здравоохранения поставщики медицинских услуг.

Минимально возможный уровень административных расходов для системы здравоохранения США не обязательно является оптимальным уровнем расходов.Как отметили исследователи Роберт А. Беренсон и Брайан Э. Дауд, административные расходы в рамках Medicare на самом деле могут быть слишком низкими; программа была бы более эффективной при больших инвестициях в инициативы по снижению затрат и повышению качества. Многие реформы, которые могут привести к общей экономии, требуют административных ресурсов для разработки и реализации. Такие инновации, как пакетные платежи — практика выплаты поставщикам единовременной суммы за эпизод ухода, такого как замена коленного сустава или роды, вместо возмещения каждого отдельного компонента — предполагают предварительные инвестиции в развитие.Увеличение ресурсов на борьбу с мошенничеством и злоупотреблениями также снизит общие расходы. Хотя Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) хвастается, что оно видит прибыль в размере 5 долларов с каждого доллара, вложенного в расследование случаев мошенничества и злоупотреблений, это число указывает на то, что правительство может недостаточно инвестировать в эти усилия.

Административные расходы поставщиков медицинских услуг

Ряд исследований был посвящен административным расходам, которые несут провайдеры. Помимо расходов на BIR, в больницах, врачебных кабинетах и ​​других учреждениях здравоохранения есть отделы, которые дополняют клинические услуги, такие как медицинские библиотеки, связи с общественностью и бухгалтерский учет. Исследование административных расходов в Калифорнии показало, что административные расходы составляют около четверти доходов врачей и одну пятую доходов больниц, а расходы на BIR составляют примерно половину административных расходов на услуги врачей и больниц, покрываемых частным страхованием. (см. рис. 2). В отдельном исследовании Химмельштейн и другие сообщили, что четверть больничных расходов в США пошла на администрирование; они обнаружили небольшую разницу между некоммерческими больницами и коммерческими учреждениями, где административные расходы составляли 25% и 27%.2 процента от общих расходов соответственно.

В зависимости от типа посещения затраты BIR варьируются как доля от общих затрат. В исследовании академической системы здравоохранения 2018 года Филип Ценг и другие обнаружили, что профессиональные расходы на выставление счетов составили 20,49 доллара за посещение первичной медико-санитарной помощи, 61,54 доллара за посещение отделения неотложной помощи и 124,26 доллара за пребывание в стационаре. По отношению к профессиональному доходу, связанному с каждой изученной встречей, посещение отделения неотложной помощи было самым высоким, с расходами на выставление счетов равными 25.2 процента от выручки. Посещение стационара было самым низким — 8 процентов от общего пребывания в стационаре и 3,1 процента для стационарной хирургии. Столкновения, связанные с лечением в больнице, повлекли за собой дополнительные расходы на выставление счетов на уровне учреждения. (см. рисунок 3)

В дополнение к долларовым затратам на деятельность BIR, в исследовании также сообщалось о времени, затрачиваемом на администрирование для типичных встреч. Среднее время обработки составило 13 минут для посещения первичной медико-санитарной помощи, 32 минуты для посещения отделения неотложной помощи и 73 минуты для общего пребывания в стационаре.

Среди других исследований затрат на BIR поставщиков, исследование Ларри Казалино и других, проведенное в 2009 году, показало, что стоимость времени, которое врачи тратят на взаимодействие с планами медицинского обслуживания, составляет от 23 до 31 миллиарда долларов в год. В исследовании 2011 года, проведенном Данте Морра из Университета Торонто и другими, было подсчитано, что взаимодействие с плательщиками стоит в эквиваленте 22 205 долларов на врача в год в Канаде и 82 975 долларов на врача в год в Соединенных Штатах, что позволяет предположить, что Соединенные Штаты сэкономят 27 долларов.6 миллиардов в год, если административные расходы США можно будет снизить до канадского уровня.

Как и в случае с затратами на BIR, административные расходы провайдеров в США выше, чем в других сопоставимых странах. Административные расходы больниц в Соединенных Штатах намного превышают аналогичные расходы в других странах. При сравнении административных расходов больниц в восьми западных странах, Химмельштейн и соавторы обнаружили, что в США самый высокий уровень — 25,3% от общих расходов на больницы.Они пришли к выводу, что в странах, где администраторы больниц несут минимальную ответственность за обеспечение финансирования и где система возмещения больничных расходов наименее сложна, административные расходы могут быть сокращены до 12 процентов расходов. Эти результаты показывают, что реформы, которые вводят глобальное бюджетирование или ограничивают необходимость торга с несколькими плательщиками, потенциально могут снизить чрезмерные административные расходы больниц в Соединенных Штатах.

Снижение административных расходов в системах с одним и несколькими плательщиками

Хотя административные расходы способствуют высоким расходам в Соединенных Штатах, они не являются основной причиной разрыва в расходах на здравоохранение.Как откровенно выразились экономист Уве Рейнхардт и другие: «Глупо дело в ценах». Соединенные Штаты платят за медицинское обслуживание больше, чем другие страны — как за административные услуги, так и за другие компоненты здравоохранения.

Политика, ориентированная только на административные расходы, не обязательно приведет к тому, что общие расходы на здравоохранение в США будут в соответствии с расходами других стран. Как отмечают экономисты Шерри Глид и Адам Сакарни, «существуют очень существенные различия в административных расходах между странами с универсальным медицинским страхованием, которые не отражаются непосредственно на колебаниях общих затрат. Сравнительные данные из штатов США также предполагают, что американская система многоплательщиков объясняет некоторые, но далеко не все, несоответствия между Соединенными Штатами и другими развитыми странами. Исследователи из Гарвардского университета Джозеф П. Ньюхаус и Анна Синайко отмечают, что «между штатами существует значительная разница в уровнях расходов, при этом самый низкий квинтиль штатов расходует примерно такой же процент, как и страны ОЭСР с более высокими расходами, кроме США. Это означает, что [ Плюралистическая] система финансирования Соединенных Штатов, возможно, не является важной причиной того большого процента ВВП, который США составляет.С. посвящает себя заботе о здоровье ».

Общесистемные реформы для снижения административных расходов

Эксперты по финансированию здравоохранения считают, что изменение того, как американцы платят за страховое покрытие, может значительно снизить административные расходы. Исследователи, моделирующие эффекты программ единого плательщика, предположили, что административные расходы будут существенно снижены. Институт урбанистики установил административные расходы на уровне «правдоподобных» 6% от требований к медицинскому обслуживанию для моделирования плана единого плательщика, предложенного Сеном.Берни Сандерс (I-VT), отметив, что они «не верят, что административные расходы могут упасть намного ниже этого уровня; необходимо выполнять слишком много административных функций ». В своем анализе системы единого плательщика для штата Нью-Йорк корпорация RAND приняла административные расходы в размере 6 процентов от общих расходов на здравоохранение в своем базовом сценарии, что представляет собой сокращение с 18 процентов для коммерческих страховщиков и 7 процентов для программы Medicaid в Нью-Йорке. RAND указала административные расходы на уровне 13 процентов и 3 процента в своих альтернативных сценариях.Однако в отдельной колонке исследователь RAND Джоди Лю предупредил, что достижение уровней административных расходов других стран «может быть желательным и не гарантированным» при системе единого плательщика.

Другой вопрос, как именно достичь таких низких затрат. Снижение затрат на BIR требует упрощения процесса выставления счетов и оплаты, что может быть выполнено несколькими способами. Два пути сокращения административных расходов, а также общих затрат на здравоохранение — это глобальное бюджетирование и установление единых ставок.Эти две концепции являются центральными для систем здравоохранения во всем мире и также несут ответственность за снижение административных расходов, независимо от того, существует ли в стране система с несколькими или с одним плательщиком. Еще одним вариантом сокращения бумажной работы может стать централизованная клиринговая палата, позволяющая поставщикам подавать все претензии в единую организацию, как это делается в Германии и Японии.

Ставки «все плательщики» и глобальное бюджетирование

Установление ставок возмещения для всех плательщиков избавит поставщиков от необходимости согласовывать ставки с отдельными частными страховщиками, а также предоставит политикам более эффективные рычаги воздействия на контроль над общим ростом затрат на здравоохранение. В нынешней системе США поставщики взимают разные ставки с разных плательщиков, а процесс выставления счетов сложен и непрозрачен. Прейскурантные цены, которые больницы теперь обязаны публиковать, мало связаны с тем, что на самом деле платят отдельные пациенты или их страховые компании. Установка ставок для всех плательщиков упростит выставление счетов и повысит прозрачность за счет установления единого набора ставок для каждого поставщика, а также предоставит регулирующим органам инструмент для защиты потребителей от завышенных ставок.

Глобальное бюджетирование — практика выплаты поставщикам доходов на основе их ожидаемых затрат — также обещает как снижение административных расходов, так и общих затрат.В отличие от традиционных платежей за услуги, которые вознаграждают поставщиков за их выполнение, глобальное бюджетирование стимулирует поставщиков к более эффективному оказанию помощи. Глобальное бюджетирование характерно для многих стран с гораздо более низкими административными расходами на здравоохранение, включая Шотландию, Уэльс и Германию. Как отмечают Вулхандлер, Кэмпбелл и Химмельштейн в своей статье 2003 года: «Существование глобальных бюджетов в Канаде устранило большую часть выставления счетов и минимизировало внутренний учет затрат, поскольку нет необходимости относить расходы к отдельным пациентам и страховщикам.«Как показывает Германия, и системы с одним плательщиком, и с несколькими плательщиками могут использовать глобальные бюджеты.

Система, сочетающая ставки всех плательщиков и глобальное бюджетирование, уже частично внедрена в штате Мэриленд, где каждая больница имеет единый набор ставок, выставляемых Medicare, Medicaid, коммерческим страховщикам и другим плательщикам. Система Мэриленда удерживает общий рост затрат ниже общенациональной тенденции. Согласно анализу больничных расходов RAND, больницы Мэриленда несут административные расходы, которые на 9 процентов ниже, чем в среднем по стране, и недалеко от 13-процентной экономии, которую, по предположениям RAND, поставщики могли бы получить в рамках системы единого плательщика.

Централизованная обработка претензий

В Германии и Японии несколько плательщиков, но обработка требований осуществляется централизованно. Несмотря на наличие более 3000 планов медицинского страхования, административные расходы Японии в 2015 году составили потрясающе низкие 1,6 процента от общих расходов на здравоохранение, что является одним из самых низких показателей среди стран-членов ОЭСР.

В своем анализе трех универсальных вариантов здравоохранения для Вермонта, включая единого плательщика, исследователи Уильям К. Сяо, Стивен Каппел и Джонатан Грубер оценили значительную экономию от административной простоты каждого варианта.Два варианта единого плательщика, которые они рассмотрели, приведут к еще большей административной экономии от 7,3 процента до 7,8 процента, в зависимости от механизма установления тарифов. Группа подсчитала, что третий сценарий, при котором будет создана централизованная клиринговая палата по претензиям при одновременном разрешении нескольких плательщиков, может обеспечить экономию в размере 3,6 процента от общих расходов. Это говорит о том, что около половины общей административной экономии от системы с одним плательщиком может быть получено в рамках регулируемой системы с несколькими плательщиками.

Предложения политики, направленные на административные расходы

В то время как серьезные изменения в системе здравоохранения США имеют наибольший потенциал для снижения затрат, дополнительные изменения могут сократить административные потери. Недавний законопроект, предложенный сенаторами Биллом Кэссиди (R-LA) и Тиной Смит (D-MN), предписывает секретарю HHS установить цели по сокращению «ненужных расходов и административного бремени» во всей системе здравоохранения на 50 процентов в течение следующего периода. 10 лет. Это также предоставит грант для государственных усилий по снижению административных расходов.Некоторые возможные пути для достижения такого рода сокращений включают изменения в правилах платежей, улучшения, облегчающие ведение электронного учета и обмен информацией, а также упрощение программ государственного страхования.

В своей статье 2009 года в The New England Journal of Medicine Дэвид Катлер, Элизабет Виклер и Питер Баш предложили один такой пакет реформ. Авторы подсчитали, что провайдеры могут сэкономить от 17,9 до 23 миллиардов долларов в год с несколькими, более постепенными изменениями в системе, включая более широкое внедрение систем EHR; интегрированные административные и клинические системы; национальные и стандартизированные требования к отчетности и аттестации поставщиков; упрощенный набор участников программ государственного страхования; и большая автоматизация.В отдельном отчете те же авторы предложили дополнительные реформы, которые, по их оценкам, могут сократить избыточные административные расходы на 40 миллиардов долларов, или 25 процентов от общих расходов на здравоохранение.

В исследовании 2010 г., опубликованном в журнале « Health Affairs », Бонни Б. Бланчфилд и другие исследователи из Массачусетса пришли к выводу, что административную нагрузку на медицинские организации можно снизить с помощью «единого прозрачного набора правил оплаты для системы с несколькими плательщиками». Авторы рекомендовали США принять «стандартный набор платежных требований, повышенную прозрачность платежных правил, стандартизированные формы и стандартный набор требований к обмену данными.По оценкам авторов, это может сэкономить 7 миллиардов долларов на счетах за врачебные и другие клинические услуги.

Заключение

Хотя оценки различаются, большое количество фактов показывает, что Соединенные Штаты тратят примерно вдвое больше, чем необходимо, на управление здравоохранением. Другие страны пользуются системами здравоохранения мирового класса, при этом тратя лишь малую часть того, что тратят Соединенные Штаты на управление, выставление счетов и страхование.

Структурный пересмотр методов финансирования и ценообразования в сфере здравоохранения, включающий ключевые особенности систем других стран — будь то один или несколько плательщиков — будет иметь большое значение для устранения избыточных административных расходов.Упрощение платежной системы должно стать неотъемлемой частью будущей реформы здравоохранения и улучшит работу системы США как для налогоплательщиков, так и для пациентов.

Эмили Джи — экономист в области здравоохранения отдела политики здравоохранения Центра американского прогресса. Тофер Спиро — вице-президент по политике в области здравоохранения и старший научный сотрудник Центра по экономической политике.

Эта публикация стала возможной частично благодаря гранту Фонда Питера Г. Петерсона. Ответственность за заявления и высказанные мнения лежит исключительно на Центре американского прогресса.

Примечания

Вентиляторов чрезмерно используются для пациентов с Covid-19, говорят врачи.

Даже когда больницы и губернаторы бьют тревогу по поводу нехватки вентиляторов, некоторые врачи интенсивной терапии ставят под сомнение широкое использование дыхательных аппаратов для пациентов с Covid-19, заявляя, что большое количество Вместо этого многие пациенты могут получить менее интенсивную респираторную поддержку.

Если иконоборцы правы, помещение пациентов с коронавирусом на аппараты искусственной вентиляции легких может принести мало пользы многим и даже навредить некоторым.

Что движет этой переоценкой, так это сбивающее с толку наблюдение о Covid-19: у многих пациентов уровень кислорода в крови настолько низкий, что они должны быть мертвы. Но они не задыхаются, их сердца не бьются, а мозг не подает признаков того, что они мигают из-за недостатка кислорода.

объявление

Это заставляет врачей интенсивной терапии подозревать, что уровень кислорода в крови, который на протяжении десятилетий определял решения о поддержке дыхания для пациентов с пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, может вводить их в заблуждение относительно того, как лечить людей с Covid-19.В частности, все больше и больше людей обеспокоены использованием интубации и аппаратов искусственной вентиляции лёгких. Они утверждают, что большее количество пациентов могло бы получить более простую, неинвазивную респираторную поддержку, такую ​​как дыхательные маски, используемые при апноэ во сне, по крайней мере, в начале и, возможно, на время болезни.

«Я думаю, что мы действительно сможем поддержать часть этих пациентов» с помощью менее инвазивной поддержки дыхания, — сказала Сохан Джапа, терапевт из бостонской больницы Бригама и женщин. «Я думаю, нам нужно больше разбираться в том, кого интубировать».

объявление

Это помогло бы уменьшить нехватку аппаратов ИВЛ, столь критическую, что штаты изо всех сил стараются их приобрести, а некоторые больницы предпринимают беспрецедентный (и в значительной степени непроверенный) шаг по использованию одного аппарата ИВЛ для более чем одного пациента. И это будет означать, что меньшее количество пациентов с Covid-19, особенно пожилых, будет подвержено риску долгосрочных когнитивных и физических эффектов седации и интубации, находясь на аппарате искусственной вентиляции легких.

Ничто из этого не означает, что вентиляторы не нужны во время кризиса, вызванного Covid-19, или что больницы ошибаются, опасаясь их исчерпания. Но по мере того, как врачи узнают больше о лечении Covid-19 и ставят под сомнение старую догму о кислороде крови и необходимости в вентиляторах, они могут заменить более простые и более доступные устройства.

Уровень насыщения кислородом ниже 93% (в норме от 95% до 100%) долгое время считался признаком потенциальной гипоксии и надвигающегося повреждения органов. До Covid-19, когда уровень кислорода опускался ниже этого порога, врачи поддерживали дыхание своих пациентов с помощью неинвазивных устройств, таких как постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP, устройство апноэ во сне) и двухуровневые вентиляторы с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP).Оба работают через трубку в маске для лица.

При тяжелой пневмонии или остром респираторном расстройстве, не связанном с Covid-19, или если неинвазивные устройства не повышают уровень кислорода в достаточной степени, врачи интенсивной терапии обращаются к аппаратам искусственной вентиляции легких, которые нагнетают кислород в легкие с заданной скоростью и силой: 10-дюймовая пластиковая трубка проходит через горло пациента и в легкие, прикрепляет ее к аппарату ИВЛ и вводит сильную и длительную седацию, чтобы пациент не мог бороться с ощущением невозможности дышать самостоятельно.

В этом видео мы рассмотрим, как работают аппараты ИВЛ и как они используются для лечения пациентов с Covid-19.

Но поскольку у некоторых пациентов с Covid-19 уровень кислорода в крови падает до невиданных ранее уровней, до 70 и даже ниже, врачи интубируют их раньше. «Данные из Китая предполагают, что ранняя интубация предотвратит отказ сердца, печени и почек пациентов с Covid-19 из-за гипоксии», — сказал ветеран экстренной медицины. «Именно это и повлияло на принятие решений о поддержке дыхания: вырубить их и поставить на искусственную вентиляцию легких.”

Безусловно, многие врачи начинают с простого. «Большинство больниц, в том числе наша, в первую очередь используют более простые неинвазивные стратегии», включая устройства для апноэ и даже назальные канюли, — сказал Грег Мартин, врач интенсивной терапии Медицинской школы Университета Эмори и избранный президент Общества интенсивной терапии. . (Носовые канюли — это трубки, два зубца которых, удерживаемые под ноздрями с помощью резинки, доставляют воздух в нос.) «Это не требует седативных средств, и пациент [остается в сознании и] может участвовать в лечении. Но если насыщение кислородом становится слишком низким, вы можете добиться большей доставки кислорода с помощью механического вентилятора ».

Вопрос в том, не слишком ли быстро врачи интенсивной терапии переводят пациентов на аппараты искусственной вентиляции легких. «Почти все дерево решений определяется уровнями насыщения кислородом», — сказал врач скорой медицинской помощи, попросивший не называть его имени, чтобы не выглядеть критикующим коллег.

Это небезосновательно. У пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких из-за пневмонии, не связанной с Covid-19, или острого респираторного дистресс-синдрома, уровень кислорода в крови в 80-е годы может означать неминуемую смерть, и у них нет места для неинвазивной поддержки дыхания и больше времени для работы.В таких ситуациях врачи используют свой опыт работы с аппаратами ИВЛ для оказания помощи пациентам с Covid-19. Проблема, как сообщил Medscape на этой неделе врач интенсивной терапии Кэмерон Кайл-Сиделл, заключается в том, что, поскольку американские врачи никогда не видели Covid-19 до февраля, они основывают клинические решения на условиях, которые, возможно, не являются хорошими рекомендациями.

«Трудно менять рельсы, когда поезд едет со скоростью миллион миль в час», — сказал Кайл-Сиделл, работающий в больнице Нью-Йорка. «Это может быть совершенно новое заболевание», что делает протоколы ИВЛ, разработанные для других состояний, далеко не идеальными.

Однако по мере того, как врачи узнают больше об этой болезни, как передовой опыт, так и несколько небольших исследований заставляют его и других задаться вопросом, как и как часто механические аппараты ИВЛ используются для лечения Covid-19.

Первая партия доказательств касается того, как часто машины не помогают. «Вопреки впечатлению, что если тяжелобольных пациентов с Covid-19 лечить с помощью аппаратов ИВЛ, они будут жить, а если нет — они умрут, в действительности все обстоит иначе», — сказала Мюриэль Гиллик из Гарвардской медицинской школы. .

Исследователи из Ухани, например, сообщили, что из 37 пациентов с коронавирусом в критическом состоянии, которым была введена искусственная вентиляция легких, 30 умерли в течение месяца. В американском исследовании пациентов в Сиэтле выжил только один из семи пациентов старше 70 лет, которым была проведена искусственная вентиляция легких; только 36% из тех, кто моложе 70 лет. А в исследовании, опубликованном JAMA в понедельник, врачи в Италии сообщили, что почти 90% из 1300 тяжелобольных пациентов с Covid-19 были интубированы и подключены к аппарату искусственной вентиляции легких; только 11% получали неинвазивную вентиляцию легких.Четверть умерла в отделении интенсивной терапии; 58% все еще находились в отделении интенсивной терапии, а 16% были выписаны.

Пожилые пациенты, которые действительно выживают, рискуют необратимым когнитивным и респираторным повреждением из-за тяжелой седации в течение многих дней, если не недель, и из-за интубации, сказал Гиллик.

Безусловно, простая потребность в аппаратах искусственной вентиляции легких у пациентов с Covid-19 предполагает, что многие участники исследований были настолько серьезно больны, что их шансы на выживание были низкими, независимо от того, какую помощь они получали.

Но одно из самых серьезных последствий Covid-19 предполагает еще одну причину, по которой аппараты ИВЛ не более эффективны.При остром респираторном дистресс-синдроме, который возникает в результате того, что иммунные клетки разрушают легкие и убивают многих пациентов с Covid-19, воздушные мешочки легких заполняются липкой желтой жидкостью. «Это ограничивает перенос кислорода из легких в кровь, даже когда кислород перекачивается машиной», — сказал Гиллик.

По мере того, как пациенты спускаются вниз, протоколы, разработанные для других респираторных заболеваний, требуют увеличения силы, с которой вентилятор доставляет кислород, количества кислорода или скорости доставки, объяснила она.Но если кислород вообще не может попасть в кровь из легких, эти меры, особенно усиление, могут оказаться вредными. Высокий уровень кислорода повреждает воздушные мешочки легких, в то время как высокое давление для увеличения количества кислорода повреждает легкие.

В письме, опубликованном на прошлой неделе в Американском журнале респираторной медицины и реанимации, исследователи из Германии и Италии заявили, что их пациенты с Covid-19 не похожи на других людей с острым респираторным дистресс-синдромом. Их легкие относительно эластичны («податливы»), что является признаком здоровья, «резко противоречащим ожиданиям от тяжелого ОРДС.«Их низкий уровень кислорода в крови может быть результатом того, что не исправляют аппараты ИВЛ. Таким пациентам требуется «минимально возможное [давление воздуха] и мягкая вентиляция», — заявили они, выступая против повышения давления, даже если уровень кислорода в крови остается низким. «Нам нужно набраться терпения».

«Нам нужно спросить, используем ли мы аппараты ИВЛ для лечения других заболеваний, но не для этого?» — сказал Гиллик. «Вместо того, чтобы спрашивать, как нам нормировать дефицитный ресурс, мы должны спрашивать, как лучше всего лечить это заболевание?»

Исследователи и врачи на передовой пытаются.В небольшом исследовании, опубликованном на прошлой неделе в Annals of Intensive Care, врачи, лечившие пациентов с Covid-19 в двух больницах в Китае, обнаружили, что большинству пациентов требуется не более чем назальная канюля. Среди 41%, кто нуждался в более интенсивной поддержке дыхания, ни один не был помещен на ИВЛ сразу. Вместо этого им дали неинвазивные устройства, такие как BiPAP; их уровень кислорода в крови «значительно улучшился» через час или два. (В конце концов, двое из семи пришлось интубировать.) Исследователи пришли к выводу, что более удобная назальная канюля так же хороша, как и BiPAP, и что золотая середина так же безопасна для пациентов с Covid-19, как и более быстрое использование аппарата ИВЛ.

«Неофициальный опыт Италии [также предполагает], что они смогли поддержать ряд людей, используя эти [неинвазивные] методы», — сказал Джапа.

Чтобы получить «больше нюансов о том, кого мы интубируем», как она предлагает, следует начать с вопроса о значении уровней насыщения кислородом. Эти уровни часто «выходят за рамки ужаса», — сказал Скотт Вейнгарт, врач интенсивной терапии из Нью-Йорка и ведущий подкаста «EMCrit». Но многие могут говорить полными предложениями, не сообщают об одышке и не имеют признаков сердечных или других аномалий органов, которые могут вызвать гипоксия.

«Пациенты передо мной не похожи на тех, кого я когда-либо видел», — сказал Кайл-Сиделл Medscape о тех, о ком он заботился в сильно пострадавшей бруклинской больнице. «Они больше походили на горную болезнь, чем на пневмонию».

Поскольку данных о лечении пациентов с Covid-19 в США практически нет, медицинские работники не знают, как ухаживать за такими запутанными пациентами. Но, как сказал Вейнгарт, «у нас было несколько человек, которые поправились и вышли из CPAP или [назальных канюль] с высоким потоком, которым в прошлом были бы вставлены трубки 100 из 100 раз.То, что он называет «коленным рефлексом», когда людям ставят аппараты искусственной вентиляции легких, если их уровень кислорода в крови остается низким с помощью неинвазивных устройств, — действительно плохо. … Я думаю, что эти пациенты намного хуже чувствуют себя на аппарате ИВЛ ».

Это могло быть потому, что те, кто интубировали, самые больные, сказал он, «но это не было моим опытом: это только усугубляет ситуацию в результате интубации». Высокий уровень силы и уровень кислорода, оба в стремлении восстановить уровень насыщения кислородом до нормального, могут повредить легкие. «Я бы сделал все, что в моих силах, чтобы избежать интубации пациентов», — сказал Вейнгарт.

Одна из причин, по которой пациенты с Covid-19 могут иметь почти гипоксический уровень кислорода в крови без обычного дыхания и других признаков нарушения, заключается в том, что их уровень углекислого газа в крови, который диффундирует в воздух в легкие и затем выдыхается, остается низким. Это говорит о том, что легкие все еще выполняют важную работу по удалению углекислого газа, даже если они изо всех сил пытаются поглощать кислород. Это тоже больше напоминает горную болезнь, чем пневмонию.

Неинвазивные устройства «могут обеспечить некоторую поддержку дыхания и оксигенации без необходимости использования вентилятора», — сказал врач интенсивной терапии и пульмонолог Лакшман Свами из Бостонского медицинского центра.

Однако одна проблема заключается в том, что CPAP и другие аппараты с положительным давлением представляют опасность для медицинских работников, сказал он. Устройства выталкивают аэрозольные вирусные частицы в воздух, и любой, кто входит в палату пациента, может их вдохнуть. Интубация, необходимая для механических аппаратов ИВЛ, также может привести к аэрозолизации вирусных частиц, но после этого аппарат становится изолированной системой.

«Если бы у нас был неограниченный запас защитного снаряжения, и если бы мы лучше понимали, что этот вирус на самом деле делает с точки зрения аэрозолизации, и если бы у нас было больше комнат с отрицательным давлением, то мы могли бы использовать больше» неинвазивного дыхания. — сказал Свами.

Дождь в лизинг | The New Yorker

В апреле 2000 года на центральной площади красивого старого города Анд в Кочабамбе, Боливия, на импровизированном носилке лежало тело Виктора Уго Даса.Даза, семнадцатилетний студент, был ранен в лицо военнослужащими во время протестов, вызванных повышением тарифов на воду. Эти протесты росли в течение нескольких месяцев, беспорядки вспыхнули и в других частях страны. Национальное правительство только что объявило военное положение. В Кочабамбе, городе с населением восемьсот тысяч человек, третьем по величине в Боливии, значительная часть населения теперь вышла на улицы, сражаясь с полицией и солдатами в ходе того, что люди начали называть la guerra del agua — Водной войной.Крестьяне из окрестных деревень стояли на баррикадах, перекрывая все дороги в город. Протестующие захватили центральную площадь, где тысячи людей толпились вокруг выложенного плиткой фонтана и катафалка Виктора Даса. Некоторые из их лидеров были арестованы и отправлены в отдаленную тюрьму на Амазонке; другие скрывались.

Главным требованием «воинов воды», как их называли, было устранение частного, возглавляемого иностранцами консорциума, который захватил систему водоснабжения Кочабамбы.Для правительства Боливии разрыв с консорциумом, в котором доминировала американская корпорация Bechtel, был немыслим как с политической, так и с финансовой точки зрения. Боливия подписала выгодный долгосрочный контракт. Отказ от этого нанесет удар по доверию иностранных инвесторов в регионе, где от такой уверенности зависят их выживание. (Недавнее банкротство Аргентины было в значительной степени вызвано утратой доверия со стороны международных банкиров.) Восстание в Кочабамбе вызвало громкую тревогу, особенно среди крупных корпораций мирового водного бизнеса.Этот бизнес процветал в последние годы — до своего краха Enron была крупным игроком — в основном из-за всемирного стремления к приватизации коммунальных предприятий.

Для противников приватизации, которые считают, что доступ к чистой воде является правом человека, Война за воду в Кочабамбе стала событием, вызывающим непреодолимый интерес. Есть много признаков того, что другие бедные общины, особенно в городах третьего мира, могут начать отказываться принимать сделки, в результате которых иностранная корпорация оказывает помощь в работе соседнего насоса или бытового крана.Действительно, водные аукционы могут оказаться проверкой границ глобальной приватизационной золотой лихорадки. И хотя число популистов, выступающих против приватизации водоснабжения, кажется по сути неисчерпаемым — лидерами восстания в Кочабамбе были крестьяне-фермеры и скромный бывший сапожник по имени Оскар Оливера — этого нельзя сказать о мировом водоснабжении. В результате этого странного, страстного столкновения в Боливии было гораздо больше, чем местные ставки за воду.

В мире заканчивается пресная вода.Вода, конечно, есть повсюду, но менее трех процентов ее пресной, и большая часть ее заперта в полярных ледяных шапках и ледниках и не подлежит восстановлению для практических целей. Озера, реки, болота, водоносные горизонты и атмосферный пар составляют менее одного процента всей воды на Земле, и люди уже используют более половины доступного стока. С другой стороны, спрос на воду быстро растет — в период с 1950 по 1990 год он утроился во всем мире, а водопользование во многих областях уже превышает способность природы восполнять запасы.Ожидается, что к 2025 году спрос на воду во всем мире превысит предложение на пятьдесят шесть процентов.

Некоторая часть истощения ресурсов видна из космоса. Аральское море в Центральной Азии до недавнего времени было четвертым по величине озером в мире. Затем советские планировщики построили плотину и направили воду из источника для орошения хлопка. С тех пор Арал потерял половину своей площади и три четверти своего объема. Когда-то великие промыслы исчезли; Считается, что все двадцать четыре вида, обитающих в озере, вымерли.Изменился местный климат, и теперь в регионе бушуют пыльные бури.

Истощение водоносного горизонта, хотя и менее заметное, представляет собой еще более серьезную проблему. Под землей хранится в шестьдесят раз больше пресной воды, чем в озерах и реках над землей. И все же некоторые части северного Китая, например, приближаются к банкротству подземных вод. Уровень грунтовых вод в Пекине упал более чем на 100 футов за последние сорок лет. В Соединенных Штатах водоносный горизонт Огаллала, простирающийся от Техаса до Южной Дакоты и незаменимый для ведения сельского хозяйства на Великих равнинах, осушается в восемь раз быстрее, чем может естественным образом восполниться. То же самое и на обширных территориях Индии, Мексики, Ближнего Востока и Центральной долины Калифорнии.

Между тем более миллиарда человек не имеют доступа к чистой питьевой воде, и почти три миллиарда живут без элементарных санитарных условий. Ежегодно пять миллионов человек умирают от болезней, передаваемых через воду, таких как холера, брюшной тиф и дизентерия. Эта огромная, медленно развивающаяся чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения в значительной степени является результатом быстрой хаотической урбанизации в странах Глобального Юга. Традиционные источники воды были загрязнены, разрушены, перегружены или заброшены.

Годовое количество осадков не всегда является показателем водного богатства. В Польше, например, много дождей, но ее озера, реки и грунтовые воды настолько загрязнены, что в ней так же мало пригодной для использования воды, как в Бахрейне. Засушливые регионы, у которых есть средства для оплаты (Южная Калифорния, государства Персидского залива), уже подают воду из более влажных районов. Новые технологии развиваются поспешно: огромные тканевые мешки, вмещающие миллионы галлонов пресной воды, буксируют баржами через Средиземное море, а на Аляске есть бизнесмены, которые считают, что доходы штата от пресной воды в конечном итоге превзойдут его доходы от нефти.

Для специалистов по стратегическому планированию в некоторых из крупнейших мировых корпораций глобальная нехватка пресной воды удачно совпадает с приватизацией. По словам Йохана Бастина из Европейского банка реконструкции и развития, «вода — последний рубеж инфраструктуры для частных инвесторов». В последние пятнадцать лет муниципальные и региональные системы водоснабжения неуклонно выходят на международный рынок. Две французские корпорации, Vivendi Environment и Suez, возглавляют отрасль: Vivendi управляет восемью тысячами систем в сотне стран; Suez работает в ста тридцати странах.Крупнейший американский игрок, Bechtel, среди директоров которого был бывший госсекретарь Джордж П. Шульц, всегда отличался своими политическими связями. Соединенные Штаты сами по себе являются полем для прямых иностранных инвестиций в водные ресурсы. Суэц управляет системой водоснабжения Атланты, а Vivendi недавно купила национальную группу водоснабжения U.S. Filter за более чем шесть миллиардов долларов.

Но главный толчок идет на Глобальный Юг, где за последние двадцать лет Всемирный банк и Международный валютный фонд фактически взяли под контроль экономики множества стран, имеющих большие долги.Банк и I.M.F. требуют от этих стран согласиться на «структурную перестройку», которая включает открытие рынков для иностранных фирм и приватизацию государственных предприятий, включая коммунальные предприятия. Когда-то у Банка был совершенно другой подход к общественным работам: он с энтузиазмом финансировал монументальные проекты и обычно ссужал деньги на строительство больших плотин. Многие из плотин были впечатляющими повреждениями, принося мало пользы, если вообще приносившую (за исключением политиков и строительных фирм), в то же время перемещая миллионы людей и оставляя позади разрушение окружающей среды и общественные долги. В настоящее время Банк выходит из бизнеса по строительству плотин и занимается приватизацией водоснабжения. Он часто работает в тесном сотрудничестве с конгломератами, помогая им приобретать водные активы стран-должников.

Идея приватизации заключается в обеспечении рыночной дисциплины и эффективности в важнейшем и часто коррумпированном секторе. Сторонники утверждают, что только частный капитал — что на практике означает транснациональные корпорации — может позволить себе достаточно расширить сети водоснабжения и канализации, чтобы охватить малообеспеченных слоев населения.Поскольку корпорации занимаются бизнесом, чтобы зарабатывать деньги, они часто повышают тарифы на воду. Но теоретически более высокий уровень воды также может способствовать сохранению природных ресурсов. Действительно, сторонники приватизации говорят, что любой ценный товар — включая здравоохранение и образование — который предоставляется бесплатно, в конечном итоге воспринимается как должное и тратится впустую. Согласно этому аргументу, превращение воды в торгуемый товар может быть даже единственным практическим способом избежать нехватки воды во всем мире и экологических катастроф. Государственные субсидии на основные услуги, такие как водоснабжение, могут показаться гуманной политикой, но в реальном мире субсидии приносят пользу сильным, потому что у них есть ресурсы, чтобы ими манипулировать.

В Кочабамбе, где наблюдается хроническая нехватка воды, эти непредвиденные последствия были до гротеска очевидны. Большинство беднейших кварталов не были подключены к сети, поэтому государственные субсидии водоснабжению направлялись в основном промышленным предприятиям и районам среднего класса; бедняки платили гораздо больше за воду сомнительной чистоты из грузовиков и ручных тележек. По мнению Всемирного банка, это был город, который требовал приватизации водоснабжения.

Я отправился в Вилла Сан-Мигель, ветхое поселение на засушливом склоне холма в паре миль к югу от Кочабамбы, чтобы узнать, как выглядит глобальный водный бизнес с земли. Моим гидом был студент по имени Фреди Вильягомес, который вырос на вилле Сан-Мигель и помог организовать независимый водный кооператив для баррио. Кооператив — один из десятков, созданных за последние годы, частично при международной помощи. Мы выехали из старого города на грохочущем такси по дороге, забитой грузовиками, автобусами, минивэнами, ослами и пешеходами. Был жаркий ясный день; Mt. Тунари, пик высотой в семнадцать тысяч футов, сверкал на северо-западе. Кочабамба находится в широкой плодородной долине на высоте восьми тысяч футов — это лишь средняя высота в Боливии, где столица Ла-Пас находится на высоте двенадцати тысяч футов.На востоке, за горами, находится тропический лес Амазонки. Кочабамбе более четырехсот лет, но недавний приток мигрантов из сельской местности привел к тому, что с 1976 года ее население увеличилось в четыре раза. Сегодня Кочабамба окружена десятками barrios marginales — пыльных обнищавших поселений, выросших из домов. новички. Основные услуги — электричество, транспорт, санитария, водоснабжение — в районе маржиналс и практически бесполезны.

«Мы начали рыть колодец в 1994 году», — сказал мне Виллагомес.Коренастый, тихий, с индийскими чертами лица и толстыми очками, он вел меня по каменистой тропинке к маленькой насосной станции из шлакоблоков. «На планирование ушли годы. Это был дорогой проект и много работы. Все жители помогли, и мы закончили в 1997 году ». Кооператив получил техническую помощь от датских гуманитарных работников; в этом районе есть грунтовая дорога — Avenida Dinamarca, названная в их честь. Вильягомес посоветовал мне заглянуть в тускло освещенную насосную станцию, в которой находился единственный электрический насос. «Глубина колодца — сто двенадцать метров», — сказал он.

Мне показалось, что это звучит ужасно глубоко. Виллагомес согласился. «Раньше вода под этой долиной составляла всего двадцать метров».

Колодец имел большое значение для Виллы Сан-Мигель. Чистой воды внезапно стало много, и она стала относительно дешевой — домохозяйства платили кооперативу по водоснабжению от двух до пяти долларов в месяц, чтобы покрыть расходы на эксплуатацию насоса и обслуживание системы. «Он дает воду двумстам десяти семьям», — сказал Виллагомес. «Мы очень гордились этим достижением.”

Затем, в 1999 году, правительство Боливии провело аукцион водной системы Кочабамбы в рамках своей программы приватизации. В аукционе участвовал только один участник: консорциум под названием Aguas del Tunari. Контролирующим партнером консорциума была британская инжиниринговая фирма International Water, которая в то время полностью принадлежала Bechtel. (Позднее итальянская компания купила половину доли.) Но правительство, не обращая внимания на свою слабую позицию на переговорах, решило продолжить.

Условия сорокалетней сделки на два с половиной миллиарда долларов отражают отсутствие конкуренции за контракт.Агуас-дель-Тунари возьмет на себя муниципальную сеть водоснабжения и все более мелкие системы — промышленные, сельскохозяйственные и жилые — в мегаполисе и получит исключительные права на всю воду в районе, даже в водоносном горизонте. Контракт гарантировал компании минимальную пятнадцатипроцентную годовую прибыль от вложений, которая ежегодно корректировалась с учетом индекса потребительских цен в Соединенных Штатах. На совместных колодцах, таких как Villa San Miguel, строительство которых правительство даже не помогло, новая компания по водоснабжению могла установить счетчики и начать взимать плату за воду.С жителей также будет взиматься плата за установку счетчиков. Эти экспроприации были законными в соответствии с новым законом о воде, который в спешном порядке прошел через парламент Боливии.

Первыми кочабамбино, которые подвергли сомнению условия приватизации водоснабжения, были не небольшие водные кооперативы, столкнувшиеся с отчуждением и крушением счетов, а местные специалисты — в основном инженеры и экологи — и федерация крестьянских фермеров, которые полагаются на орошение. Они начали созывать общественные собрания, чтобы выразить свои опасения.Правительство их проигнорировало. На церемонии подписания контракта президент Боливии и мэр Кочабамбы выпили шампанское с руководителями консорциума. Начали распространяться новости о надвигающихся экспроприациях и слухи о большом скачке цен на воду. Список встревоженных групп — районные ассоциации, водные кооперативы, профсоюзы — рос. Прошли уличные протесты, и возникла широкая коалиция под названием «Координатор защиты воды и жизни», или просто «Ла-Координадора», во главе с Оскаром Оливерой.

Оливера, которому сорок шесть лет, сначала кажется маловероятным лидером. Он носит черную кепку с кожаным клювом, которая делает его похожим на нежного уличного капюшона из эпохи битов. Он невысокого роста и с грустным лицом, и часто смотрит вниз, внутрь — как будто он очень много думает о чем-то неприятном. Это особенно поразительно в Боливии, где практически каждый представляет миру спокойное, сдержанное лицо. Дед Оливеры работал на огромных оловянных рудниках Боливии; его отец пошел работать плотником, когда он был ребенком.Оливера начинал машинистом на обувной фабрике, затем перешел на работу в профсоюз фабрики. Сейчас он возглавляет конфедерацию профсоюзов заводских рабочих. Как ни странно, его рассеянный вид, кажется, никого не тревожит. Куда бы он ни шел, рабочие громко его берут, называя Оскарито.

« Compañeros », — говорил Оливера толпе. «Это превратилось в битву между Давидом и Голиафом, между бедными людьми и транснациональной корпорацией. У них много денег, и они хотят забрать нашу воду.»

Всемирный банк горячо называет Боливию« ранним корректором ». Другие бедные страны с задолженностью были вынуждены согласиться на структурную перестройку, но в Боливии Всемирный банк и I.M.F. с 1985 года у меня сложилось глубокое взаимопонимание с сменявшими друг друга правительствами. Государственные предприятия — железные дороги, телефонная сеть, национальные авиалинии, крупные оловянные рудники Оруро и Потоси — были проданы, в основном, иностранным инвесторам. (Эта распродажа продолжается: на сайте правительства Боливии перечислены десятки фабрик, нефтеперерабатывающих заводов, цементных заводов, бумажных фабрик и муниципальных коммунальных предприятий, которые все еще доступны.)

Оловянные рудники, как оказалось, были национализированы после народной революции 1952 года, которая также разрушила полуфеодальную систему гасиенд, существовавшую в Боливии на протяжении веков. Соединенные Штаты сыграли маловероятную роль в этой революции. Администрация Эйзенхауэра, уже занятая подрывом левых правительств в Гватемале и Гайане, приняла заявление нового правительства о том, что оно не было коммунистическим (даже если были некоторые из его союзников), потребовав и получив новый инвестиционный кодекс, разрешающий американским компаниям начать работу на восточных нефтяных месторождениях Боливии.Соединенные Штаты увеличили продовольственную помощь, чтобы помочь новому правительству выжить, и позаботились о том, чтобы «государственный капитализм» стал официальной экономической моделью.

Армейский переворот свергнул избранное правительство в 1964 году, что привело к появлению первого в длинной череде военных режимов. (Многие из задействованных офицеров прошли подготовку по «борьбе с повстанцами» в Соединенных Штатах.) Они не были такими жестокими, за исключением периода конца 1970-х годов, как в Чили, Аргентине и Бразилии. Профсоюзы и левые были репрессированы, но не настолько сильно, чтобы вызвать партизанское движение. Однако к 1982 году, когда гражданское правление было окончательно восстановлено, экономика Боливии, разграбленная генералами, была в руинах, и вскоре началась гиперинфляция, достигшая в 1985 году двадцати пяти тысяч процентов годовых. Мальчики », также известные как« Чикагские парни », в честь группы экономистов, получивших образование в Чикагском университете, которые проводили политику свободного рынка (известную в Латинской Америке как неолиберализм) в Чили Пиночета. В Боливии их возглавлял Гонсало Санчес де Лосада, богатый владелец шахты, который в то время был министром планирования (позже он был президентом).Санчес тесно сотрудничал с Джеффри Саксом, экономистом из Гарварда, прославившимся разработанной им «шоковой терапией» для посткоммунистической Польши.

Боливия подверглась жестокому шоковому лечению. Валюта была девальвирована, все меры контроля над ценами и заработной платой были отменены, государственные расходы были сокращены, а государственные оловянные рудники были фактически закрыты. Экономика вошла в мгновенный спад; безработица резко возросла. Однако инфляционная спираль была сломана, и хорошие отношения между правительством и I.М.Ф. были восстановлены, инициировав новый поток иностранных инвестиций и займов.

И вот уже шестнадцать лет Боливия неукоснительно следует указаниям Всемирного банка и I.M.F. Однако большинству его людей нечего показать. Бедность никогда существенно не сокращалась. В этом нет ничего необычного для Латинской Америки, где уровень бедности сегодня выше, чем он был в 1980 году — после полного поколения номинальной демократии и постоянно растущей свободной торговли. Но Боливия, как и Аргентина, действительно сделала то, что Томас Л.Фридман, обозреватель Times , называет «золотой смирительной рубашкой» либерализованной экономической политики. Предсказанные иностранные инвестиции материализовались, но процветания не произошло. Не имеющая выхода к морю, с населением в восемь миллионов человек и ужасной инфраструктурой, Боливия остается самой бедной страной в Южной Америке.

Уго Бансер, который был военным диктатором Боливии в 1970-х годах, снова стал президентом после последних выборов, прежде чем в августе прошлого года ушел в отставку в пользу своего вице-президента Хорхе Кирога из-за болезни.Кирога теперь возглавляет «мегакоалицию». Политический класс в Боливии всегда был маленьким, богатым и преимущественно белым, но редко когда основные партии, все связанные с бизнесом, разделяли правящую философию так мирно, как в последние годы. Консенсус заключался в том, что ничто и никто не должен быть освобожден от рыночной дисциплины. Затем Бектел приехал в Кочабамбу и, по выражению местных крестьян, попытался «сдать дождь».

Когда в январе 2000 года поступили первые ежемесячные счета от Агуас-дель-Тунари, ошеломленные владельцы бизнеса и представители среднего класса начали присоединяться к протестам Координадоры.Некоторые счета увеличились вдвое, и теперь обычные рабочие имели счета за воду, которые составляли четверть их ежемесячного дохода.

Агуас дель Тунари, похоже, мало задумывался о том, как его планы будут восприняты в Кочабамбе. Руководители International Water, которые фактически работали в городе, были инженерами, а не маркетологами, и, недавно прибывшие из-за границы, они не были настроены на проблемы или страсти боливийской общественности. Джеффри Торп, менеджер компании, просто сказал, что, если люди не будут платить по счетам за воду, им отключат воду.

По правде говоря, повышение цен не было таким произвольным, как казалось. Консорциум согласился в своем контракте на расширение системы водоснабжения города. Это было дорого, как и крупномасштабные ремонтные работы, которые потребовались из-за износа существующей системы. «Мы были уверены, что сможем реализовать эту программу в более короткие сроки, чем требуется по контракту», — сказал Дидье Квинт, управляющий директор International Water. Однако он добавил: «Мы должны были отразить в повышении тарифов все повышения, которые ранее не применялись. «Консорциум также согласился завершить зашедший в тупик проект плотины, известной как Мисикуни, по которой вода будет проходить через горы. Этот аспект сделки казался бессмысленным — Всемирный банк заказал исследования, которые признали Мисикуни нерентабельным. Но проект плотины имел не столько отношение к тому, как приватизация работает в теории, сколько к реальности того, как транснациональные корпорации должны примириться с местной политикой.

Планы плотины Мисикуни существуют уже несколько десятилетий. Мэр Кочабамбы, Манфред Рейес Вилла, провел активную кампанию по его завершению, и его не смущали вопросы о том, стоит ли его строить.Рейес Вилла был популярным мэром. Люди любили говорить, что его привлекательная внешность принесла ему голоса женщин — он более известен под прозвищем Бомбон (Конфетка), — но его политические инстинкты остры. Несмотря на повсеместную бедность в его городе, он реализовал крупные проекты тщеславия, включая гигантскую белую статую Христа на вершине холма. (Этот Кристо де ла Конкордия предположительно на шесть футов выше своего соперника в Рио-де-Жанейро.) Рейес Вилла был застройщиком до того, как стал мэром, и все в Кочабамбе быстро отметили близость большинства новых дорог и парков к свойствам Бомбона.Его политическая партия, New Republican Force, была личным средством, а также грозной муниципальной машиной патронажа, и люди говорили, что N.F.R., его испанская аббревиатура, означает «Nueva Forma de Robar» («Новая форма грабежа»). Вилья Рейес жил в выдающемся великолепии, и когда я приехал, солдаты охраняли его поместье. Там была картина его семьи, написанная маслом во всю стену. «Здесь растет бедность, а богатство сосредоточено в очень немногих руках», — искренне сказал он мне, когда мы сидели в его особняке.Тем не менее, Бомбон выиграл выборы, его партия была в мегакоалиции президента Бансера, и у него были национальные амбиции. Более того, некоторые из его основных финансовых спонсоров получили баснословную прибыль от строительства плотины Мисикуни. Когда в 1997 году центральное правительство впервые попыталось сдать в аренду систему водоснабжения Кочабамбы иностранным участникам торгов и не включило Мисикуни в тендер, Бомбон остановил ее. Только включение проекта в контракт с Агуас-дель-Тунари привлекло мэра к участию.

Война за воду по-настоящему началась в феврале 2000 года. «Люди пошли на площадь, чтобы протестовать против контракта», — сказал мне Фреди Вильягомес. «Молодые люди находились в центре города, пытаясь удержать площадь. Остальные были здесь, поддерживая баррикаду на шоссе. Женщины готовили для находящихся на баррикаде. Мимо проходило много кампесинос, которые шли в Кочабамбу, чтобы присоединиться к восстанию ». Толпы из regantes, — крестьянских ирригаторов — прибыли в город, маршируя под деревенскими знаменами, или wiphala .Женщины, cholitas , носили прекрасные соломенные шляпы и мерцающие плиссированные бархатные платья, а их черные волосы были заплетены в длинные косички, сплетенные на спине яркими лентами.

Большинство войск, которые Оскар Оливера мог лично вызвать на демонстрации, составляли jubilados — бывшие фабричные рабочие, старые профсоюзы, шаркающие под потрепанными шляпами, как выцветшие фигуры на открытке из антиподального рабочего государства другой эпохи. Для очень многих боливийцев профсоюзы сохраняют связь с тем временем, когда рабочие были организованными и гордыми, и когда боливийские железные дороги, авиалинии и шахты принадлежали боливийцам.Таким образом, это имело символический смысл в том, что Оливера, лидер восстания в Кочабамбе, был членом профсоюза, хотя лишь меньшинство заводских рабочих Кочабамбы все еще являются членами профсоюза. (В темных офисах конфедерации профсоюзов на углу центральной площади Кочабамбы футбольные трофеи заполняют полки, но когда я спросил о них, администратор объяснила, что профсоюзы больше не могут выставить команду.) заимствованный вместо этого из неформального сектора сдельщиков, потогонных рабочих и уличных торговцев, который значительно расширился с приходом структурной перестройки и закрытия оловянных рудников. Эти мужчины и женщины, большинство из которых были молодыми, имели более гибкий график, чем рабочие на обычных фабриках. Студенты из Университета Кочабамбы, некоторые из которых были анархистами среднего класса, также присоединились к ним, неся плакаты, осуждающие Всемирный банк, I.M.F. и неолиберализм. Но войска на передовой, особенно после обострения конфликта и начала стрельбы боевыми патронами властей, оказались уличными детьми города — подростковой армией бездомных, которая в последние годы растет.

Abstract OT2-04-08: Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование III фазы неоадъювантной химиотерапии (NAC) атезолизумабом или плацебо у пациентов (пациентов) с тройным отрицательным раком молочной железы (TNBC) с последующим адъювантным атезолизумабом или плацебо: NSABP B -59 / GBG…

Тезисы: Симпозиум по раку груди в Сан-Антонио, 2019 г .; 10-14 декабря 2019 г .; Сан-Антонио, Техас

Abstract

Предпосылки: TNBC ассоциируется с более высоким процентом патологического полного ответа (pCR) на неоадъювантную химиотерапию (NAC), и у женщин с pCR прогноз благоприятный. Однако предыдущие исследования показали, что женщины с остаточным заболеванием имеют значительно более высокий риск рецидива, чем женщины с другими подтипами рака груди. Кроме того, другие недавние исследования показали, что терапевтическая блокада связывания PD-L1 атезолизумабом приводит к соответствующей противоопухолевой эффективности. Дизайн. Это исследование фазы III, двойное слепое, плацебо-контроль, оценивающее неоадъювантный атезолизумаб с NAC с последующим адъювантным атезолизумабом в TNBC. Пациенты стратифицированы по региону (Северная Америка; Европа), размеру опухоли (1.1-3,0 см; > 3,0 см), график AC / EC (каждые 2 недели; каждые 3 недели), узловой статус (положительный; отрицательный) и статус PD-L1 (положительный; отрицательный или неопределенный), затем рандомизированный 1: 1 для приема атезолизумаба / плацебо 1200 мг внутривенно каждые 3 недель одновременно с обеими последовательными схемами еженедельного введения паклитаксела 80 мг / м2 внутривенно в течение 12 доз с AUC карбоплатина каждые 3 недели, равным 5 в / в для 4 доз, с последующим введением AC / EC каждые 2-3 недели (на усмотрение исследователя) в течение 4 циклов. После операции пациенты возобновляют атезолизумаб / плацебо в дозе 1200 мг внутривенно каждые 3 недели в качестве адъювантной терапии в течение 6 месяцев.Лучевая терапия, основанная на местных стандартах, назначается одновременно с атезолизумабом / плацебо. Критерии отбора Централизованно подтвержденный инвазивный рак молочной железы ER-neg, PR-neg, HER2-neg в соответствии с рекомендациями ASCO / CAP. Первичная опухоль должна быть стадии T2 или T3, если cN0 или cN1 с отрицательной биопсией, или T1c, T2 или T3, если cN1 с положительной биопсией, или cN2 или cN3. ФВЛЖ> 55% и без значительного кардиологического анамнеза. Статистические методы К первичными конечными точками являются выживаемость без событий (EFS) и грудь / узлы pCR. Вторичные конечные точки включают pCR молочной железы, общую выживаемость, отдаленную безрецидивную выживаемость, безопасность и токсичность.Пробная версия — это академическое сотрудничество между NSABP и GBG при поддержке Genentech / Roche. По состоянию на 7-8-19 марта было рандомизировано 279/1520 пациентов. NCT03281954 Поддержка: Genentech / Roche.

Формат цитирования: Чарльз Э. Гейер-младший, Сибилла Лойбл, Прия Растоги, Сабина Зайлер, Джозеф П. Костантино, Валентина Неклюдова, Патрисия Кортасар, Питер Лукас, Карстен Денкерт, Элефтериос П. Мамунас, Кристиан Джекиш, Норман Уолмарк. Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование фазы III неоадъювантной химиотерапии (NAC) атезолизумабом или плацебо у пациентов (пациентов) с тройным отрицательным раком молочной железы (TNBC) с последующим адъювантным атезолизумабом или плацебо: NSABP B-59 / GBG 96-GeparDouze [аннотация ].В: Материалы симпозиума по раку груди в Сан-Антонио, 2019 г .; 10-14 декабря 2019 г .; Сан-Антонио, Техас. Филадельфия (Пенсильвания): AACR; Cancer Res 2020; 80 (4 Suppl): Аннотация № ОТ2-04-08.

• © 2020 Американская ассоциация исследований рака.

Результаты Powerball за 08.04.20; 1 победитель джекпота в размере 190 миллионов долларов

LANSING, MI — Игрок из Нью-Джерси стал единственным победителем джекпота Powerball в размере 190 миллионов долларов в розыгрыше, состоявшемся в среду, 8 апреля.

Это означает, что следующий розыгрыш Powerball состоится в субботу. 11 апреля будет стоить 20 миллионов долларов с опцией наличными в 16 долларов.4 миллиона. Напоминаем, что лотерея Powerball снизила гарантированную сумму джекпота и минимальное увеличение между розыгрышами в ответ на вирус COVID-19.

Числа Powerball (белые) на 8 апреля: 2-37-39-48-54

Красный Powerball Число: 5

Число Power Play: 3

Победители Powerball 8 апреля:

· Вместе с обладателем главного приза один игрок угадал все пять выпавших белых шаров и выиграл 1 миллион долларов.Этот билет был продан в Северной Каролине.

· Этот игрок не использовал опцию Power Play, которая увеличила бы его выигрыш до 2 миллионов долларов.

· В Мичигане один проданный билет выиграл в розыгрыше 300 долларов. Это был самый крупный приз в штате.

· Было продано 463 488 билетов, которые выиграли не менее 4 долларов в розыгрыше. В Мичигане было продано 14 465 билетов с выигрышем не менее 4 долларов.

Powerball предлагается в 44 штатах, Вашингтоне, округ Колумбия, Пуэрто-Рико и на Виргинских островах.Игроки выбирают пять белых чисел от (от 1 до 69) и один красный шар (от 1 до 26). Билеты стоят 2 доллара каждый.

Другие новости лотереи Мичигана:

· Следующий розыгрыш Mega Millions состоится в пятницу, 10 апреля, с предполагаемым джекпотом в 136 миллионов долларов и наличным опционом на 108,3 миллиона долларов.

· Следующий розыгрыш Lotto 47 состоится в субботу, 11 апреля, в 19:29. с джекпотом в 3,05 миллиона долларов. Крайний срок — 19:08. этот день.

· Джекпот в четверг в Fantasy 5 оценивается в 100 000 долларов.Розыгрыш в 19:29. Крайний срок — 19:08.

Последние новости о лотерее штата Мичиган можно найти на официальном сайте лотереи штата Мичиган, который также предлагает дополнительную информацию о мгновенных билетах, розыгрышах и других лотереях.

Розыгрыш проводится во время череды крупных лотерейных выигрышей в штате. В феврале в Мичигане был продан выигрышный билет Powerball на 70 миллионов долларов. В январе женщина из Детройта претендовала на приз Powerball в размере 1 миллиона долларов после того, как ее мать подтолкнула ее к покупке билета.

В декабре женщина из Гранд-Рапидс потребовала приз в размере 5 миллионов долларов, который, как она поняла, она выиграла, только пролистав страницу в Facebook. Неделей ранее мужчина из округа Ваштено ожидал выиграть всего 20 долларов в мгновенной игре, но был шокирован, узнав, что выиграл 1 миллион долларов.

Последними игроками из Мичигана, которые выиграли джекпот Mega Millions или Powerball, была пара из Саттонс-Бэй, которая вышла вперед, чтобы выиграть Powerball на 80 миллионов долларов. Эта пара планирует использовать деньги для содержания своей семьи из семи детей и 21 внука.

И хотя они были счастливыми победителями, для игроков было бы разумно сразу проверить свои билеты, поскольку победитель на сумму 1 миллион долларов, проданный в Хартленде в прошлом году, остался невостребованным.