Разное

Условия перехода на усн: условия, уведомление о переходе, сроки подачи заявления — Контур.Экстерн

26.07.1970

Содержание

3.1. Условия перехода на уплату налога по УСН / КонсультантПлюс

С 01.07.2021 вступил в силу п. 4.1 ст. 80 НК РФ, устанавливающий обстоятельства при которых налоговая декларация (расчет) считается непредставленной (см. информацию ФНС России).
С 01.07.2021 квалифицированную электронную подпись для ЮЛ/ИП можно получить в ФНС России. Услуга бесплатна (см. информацию ФНС России).
До конца 2021 года услуги ПФ РФ можно получить в упрощенном порядке см. информацию ПФ РФ.
Выбрать оптимальную систему налогообложения (УСН, ПСН, НПД, ОРН) можно с помощью налогового калькулятора "Выбор подходящего режима налогообложения" на сайте ФНС России по адресу https://www.nalog...

Внимание!

Федеральным законом от 01.04.2020 N 102-ФЗ введено новое правило (п. 2.2. ст. 346.25 НК РФ) при переходе на УСН с иных режимов налогообложения, которое распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2020:- налогоплательщики, которые до 2020 г. применяли ЕНВД или ПСН и перешедшие на УСН с объектом налогообложения в виде доходов, уменьшенных на величину расходов, вправе учесть произведенные до перехода на УСН расходы по оплате стоимости товаров, приобретенных для дальнейшей реализации, в т.
ч. и расходы, непосредственно связанные с реализацией указанных товаров.

 

Порядок применения

Применение УСН

1. Применяется наряду с иными режимами налогообложения, предусмотренными законодательством РФ о налогах и сборах.2. Индивидуальные предприниматели, перешедшие в соответствии с гл. 26.3 НК РФ на уплату единого налога по ЕНВД по одному или нескольким видам предпринимательской деятельности, вправе применять УСН в отношении иных осуществляемых ими видов предпринимательской деятельности. При этом ограничения по численности работников, установленные гл. 26.2 НК РФ, по отношению к таким индивидуальным предпринимателям определяются исходя из всех осуществляемых ими видов деятельности.4. Индивидуальные предприниматели, применяющие УСН, не освобождаются от исполнения обязанностей налоговых агентов, а также обязанностей контролирующих лиц контролируемых иностранных компаний, предусмотренных НК РФ

Переход на УСН

Переход к УСН или возврат к иным режимам налогообложения осуществляется индивидуальными предпринимателями добровольно

Запрет перехода на УСН

- индивидуальные предприниматели, занимающиеся производством, добычей и реализацией полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;- нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, учредившие адвокатские кабинеты;- индивидуальные предприниматели, средняя численность работников которых за налоговый (отчетный) период, определяемая в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в области статистики, превышает 100 человек;- индивидуальные предприниматели, не уведомившие о переходе на УСН в сроки, установленные п. 1, п. 2 ст. 346.13 НК РФ

Открыть полный текст документа

Особенности перехода с ОСНО на УСН

Учесть в расходах ОС при переходе с ОСНО на УСН можно, только когда соблюдаются следующие условия (п. 3 ст. 346.16, пп. 4 п. 2 ст. 346.17, пп. 2, 8 ст. 346.18 НК РФ):

  • применяется УСН с объектом «Доходы минус расходы»;
  • право собственности на ОС появилось у налогоплательщика до его перехода на «упрощенку». Если же ОС приобретены уже после перехода на УСН, расходы на него учитываются по другим правилам;
  • оплата за основные средства произведена — причем неважно, до перехода на УСН или уже после;
  • ОС введены в эксплуатацию;
  • ОС используются в деятельности, облагаемой в рамках «упрощенки». Если это происходит в деятельности на разных режимах, для корректного учета расходов потребуется ведение раздельного учета.

Если ОС приобретены до перехода на «упрощенку», в расходах на УСН можно списать их остаточную стоимость, сформировавшуюся до момента перехода.

Согласно подпункту 2.1, 4 ст. 346.25 НК РФ, остаточная стоимость ОС определяется как разница между стоимостью приобретения, сооружения или изготовления ОС (первоначальной стоимостью) и амортизацией ОС, начисляемой по правилам гл. 25 НК РФ за время применения ОСН.

При использовании амортизационной премии, следуя письму Минфина РФ от 13.09.2006 № 03-11-04/2/192, для расчета остаточной стоимости ОС необходимо из цены приобретения, сооружения или изготовления ОС (первоначальной стоимости) вычесть амортизационную премию и начисленную амортизацию.

В остаточную стоимость не включается НДС, принятый к вычету со стоимости ОС. Согласно подпункту 2 п. 3 ст. 170 НК РФ, необходимо НДС восстановить в последнем квартале года, предшествовавшего переходу на «упрощенку».

Если ОС оплачены после перехода на УСН, но до перехода часть расходов уже успели учесть по налогу на прибыль, стоимость ОС, которую можно учесть на УСН, рассчитывается по правилам пп. 5 п. 1 ст. 346.25 НК РФ. То есть из оплаченных затрат на ОС нужно вычесть расходы, учтенные на ОСН.

В графе 8 раздела II книги учета доходов и расходов (КУДИР) по УСН можно будет отразить остаточную стоимость ОС после выполнения всех условий для учета расходов (п. 3.12 порядка заполнения КУДИР, утвержденного Приказом Минфина РФ от 22.10.2012 № 135н).

Порядок признания расходов на ОС, приобретенные до перехода на УСН, зависит от срока их полезного использования (СПИ) (пп. 3 п. 3 ст. 346.16, пп. 4 п. 2 ст. 346.17 НК РФ).

Эта зависимость приведена в следующей таблице.

Срок полезного использования ОС Порядок признания в расходах Норма
До 3 лет (включительно) Остаточная стоимость ОС списывается полностью в течение первого года применения УСН равными частями на последнее число каждого квартала Абзац 2 пп. 3 п. 3 ст. 346.16 НК РФ
От 3 до 15 лет (включительно)

Остаточная стоимость ОС списывается в размере:

— 50 процентов  — в течение первого года применения УСН;

— 30 процентов — в течение второго года;

— 20 процентов — в течение третьего года

Абзац 3 пп. 3 п. 3 ст. 346.16 НК РФ
Свыше 15 лет Остаточная стоимость ОС списывается равными частями в течение 10 лет применения УСН на последнюю дату каждого квартала Абзацы 4, 5 пп. 3 п. 3 ст. 346.16 НК РФ

СПИ определяется исходя из принадлежности ОС к амортизационной группе. То есть фактический и оставшийся сроки до конца СПИ основных средств значения не имеют. Это следует из пункта 3 ст. 346.16, п. 1 ст. 258 НК РФ, классификации ОС, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 01.01.2002 № 1.

Если ОС оплачены после перехода на УСН, признать расходы можно за те отчетные периоды, которые будут завершены после оплаты, то есть когда будут исполнены все условия для признания расходов.

Допустим, до перехода на «упрощенку» приобретены и введены в эксплуатацию ОС с СПИ 5 лет. Оплата ОС произведена в II квартале года, в котором осуществлен переход на УСН. В данном случае в первый год применения УСН нужно списать 50 процентов их стоимости тремя равными частями:

  • 30 июня;
  • 30 сентября;
  • 31 декабря.

Таким образом, особенность учета ОС на УСН заключается в том, что упрощенец не вправе амортизировать ОС. Он может только постепенно списывать их остаточную стоимость в зависимости от срока полезного использования.

Переход с УСН на ЕНВД в середине года и наоборот — Эльба

С 2021 года ЕНВД отменили, применять этот режим больше нельзя. Для ИП есть выгодная альтернатива — патентная система налогообложения. Для ООО остаётся УСН — об этой системе мы тоже много писали в справочной. 

Статья о переходе с ЕНВД и на ЕНВД остается уже только для истории.

С УСН на ЕНВД 

В 2019 году Минфин подтвердил, что перевести деятельность с УСН на ЕНВД можно в любой момент, не обязательно дожидаться следующего года. Причём как текущую деятельность на УСН, так и совсем новую. Главное, чтобы она попадала под условия применения ЕНВД в вашем регионе. 

От УСН при этом отказываться не обязательно и даже не нужно. Лучше оставить УСН для подстраховки на случай, если какие-то доходы не попадут под ЕНВД. В противном случае придётся отчитываться по сложной основной системе налогообложения (ОСНО). Если доходы будут только в рамках ЕНВД, по итогам года просто подадите нулевую декларацию по УСН.

Потеряли право на УСН

Если же вы потеряли право на УСН, то сначала переходите на общую систему налогообложения (ОСНО). А после этого переводите бизнес на ЕНВД с любой даты.  

Сдавайте отчётность в три клика

Эльба рассчитает налог и подготовит отчётность для бизнеса на УСН и патенте. А ещё поможет cформировать счета, акты и накладные.

Как перейти на ЕНВД

Подайте в налоговую заявление в течение пяти рабочих дней с даты, с которой начали вести вменённую деятельность. 

Для организаций форма заявления ЕНВД-1, для ИП — ЕНВД-2.

Пока спорным остётся вопрос, от какой даты отсчитывать 5 дней, если на ЕНВД переводится уже текущая деятельность. Ведь по факту вы её уже начали и 5 дней с начала прошло. Минфин в письме пишет так:

Если трактовать буквально — заявление нужно подать в течение 5 дней после того, как вы сами решили перейти на ЕНВД. Для полной уверенности, советуем уточнить этот момент в вашей налоговой. 

С ЕНВД на УСН

Перейти с ЕНВД на УСН можно:

1. Со следующего календарного года добровольно.

Сначала до 31 декабря подаёте заявление на УСН. Затем в течение пяти рабочих дней со дня перехода на УСН снимаетесь с ЕНВД. Организации подают заявление по форме ЕНВД-3, ИП — ЕНВД-4.

Так, чтобы перейти на УСН с 1 января 2021 года, нужно подать заявление на УСН до 31 декабря, а сняться с ЕНВД до 15 января.  

2. В середине года, если прекратили деятельность на ЕНВД, по таким причинам:

– в городе для такой деятельности отменили ЕНВД;

– вас признали крупнейшим налогоплательщиком;

– начали деятельность в рамках договора простого товарищества или договора доверительного управления имуществом;

– открыли новый бизнес, по которому не собираетесь применять ЕНВД, даже когда ЕНВД применять можно. Например, перестали заниматься грузоперевозками на ЕНВД и начали чинить машины. Если бы начали чинить машины и по-прежнему занимались грузоперевозками, то пришлось бы по новому бизнесу отчитываться по ОСНО, а на УСН переводить со следующего года.

Другие причины

В других случаях налоговая не разрешает переходить на УСН в середине года, хотя в законе об этом ничего нет. 

Например, что делать, если вы превысили величину физических показателей и потеряли право применять ЕНВД? Это может быть размер торговой площади, который стал больше 150 кв. м. или количество транспортных средств, которое стало больше 20. 

Сейчас закон однозначно говорит, что предприниматель оказывается на ОСНО, если превысили среднюю численность сотрудников (100 человек) или структуру уставного капитала (доля организаций в нём больше 25%). Минфин считает, что к этому приравнивается и превышение физических показателей. А значит предприниматель по аналогии окажется на ОСНО, без права перейти на УСН. 

Пример

Ваня торгует в розницу на ЕНВД. В мае площадь торгового зала превысила 150 кв. м., а значит он должен прекратить деятельность на ЕНВД и перейти на ОСНО. Перейти на УСН он сможет только с 1 января следующего года.

Не бойтесь обращаться в налоговую

Причины отказа от ЕНВД налоговая ограничила в своём письме, но в самом законе их нет. Сказано лишь, что организации могут перейти на УСН в течение года, если они перестали быть плательщиками ЕНВД. 

Поэтому, если вам очень важно перейти на УСН в середине года, попробуйте отстоять свою позицию в налоговой. Исходите из буквального толкования абзаца 4 пункта 2 статьи 346.13 НК.

Как перейти на УСН

Если перейти на УСН вы всё же можете, то сделайте это с начала месяца, в котором перестали быть плательщиком ЕНВД. Для этого нужно:

— отказаться от ЕНВД в течение 5 рабочих дней с момента прекращения деятельности. Организации подают заявление ЕНВД-3, ИП — ЕНВД-4;

— перейти на УСН. Отправьте уведомление в течение 30 календарных дней после того, как снимитесь с ЕНВД.

Пример

4 мая налоговая сняла ООО «Инсайт» с учета по ЕНВД — применять упрощенку ООО может с 1 мая. Но для этого не позже 3 июня она должна уведомить инспекцию о переходе на УСН.

Внимание! До 1 февраля продлён срок приёма заявлений о переходе с ЕНВД на упрощённую систему налогообложения | Развитие малого и среднего предпринимательства | Национальный проект

С 1 января 2021 года в России перестал действовать единый налог на вмененный доход (ЕНВД). Индивидуальные предприниматели и организации, которые не определились, по какой системе будут работать с этого года, автоматически должны перейти на общую систему налогообложения - дорогую в финансовом плане и сложную для ведения отчётности.

Однако в Федеральной налоговой службе было принято решение продлить возможность для перехода на упрощенную систему налогообложения (УСН). ИП и юрлица, которым подходит этот специальный налоговый режим, могут подать заявление - уведомление по форме № 26.2-1 - до 1 февраля 2021 года.

Упрощенная система налогообложения (УСН) - самый распространенный из специальных налоговых режимов. Перейти на него могут как индивидуальные предприниматели (ИП), так и организации - юридические лица. 

В рамках УСН объектом налогообложения можно выбрать «Доходы» или «Доходы, уменьшенные на величину произведенных расходов» («Доходы минус расходы»). От этого будет зависеть размер установленной процентной ставки. Если объектом налогообложения станут доходы, то налог составит 6%. При выборе схемы «доходы минус расходы» ставка составит 15%. 

Кроме этого, при использовании УСН необходимо уплачивать страховые взносы на сотрудников. Однако ИП с объектом «Доходы» могут уменьшить сумму налога по УСН на сумму уплаченных страховых взносов за себя и за наемных работников, но не более, чем на 50%. А ИП, не имеющие работников, могут уменьшить налог на всю сумму уплаченных страховых взносов за себя без ограничения.


В ФНС России отмечают, что это последняя возможность сохранить для бизнеса комфортные условия для оплаты налогов и ведения бухгалтерии.

«В Самарской области в 2020 году ЕНВД применяли 45 663 предпринимателя. Основная часть представителей МСП определилась с альтернативной системой налогообложения. Для тех, кто не успел сделать свой выбор и уведомить налоговый орган, на федеральном уровне предусмотрели дополнительную возможность, продлив сроки перехода. Призываю всех, кто рассматривал упрощенную систему налогообложения в качестве наиболее подходящего варианта, не откладывать это важное решение, сохранив комфортные условия для ведения своего бизнеса», - обратился к предпринимателям министр экономического развития и инвестиций Самарской области Дмитрий Богданов.

Примерный размер налогов на упрощенной системе налогообложения можно рассчитать по ссылке

что это, зачем нужно и как подтвердить право применения упрощенной системы налогообложения

Многие предприниматели и компании предпочитают работать на упрощенной системе налогообложения, или УСН.

Роман Янушко

юрист

Профиль автора

Низкие ставки налога — от 0 до 15%, — освобождение от уплаты НДФЛ, НДС и несложная налоговая отчетность делают упрощенку привлекательным режимом для бизнеса.

Но иногда предприниматель думает, что работает на упрощенке, а налоговая считает по-другому, и у этого могут быть неприятные последствия.

Почему права на УСН может не быть

Сразу после регистрации компания или ИП по умолчанию находятся на общей системе налогообложения — ОСН, у которой есть свои условия по уплате налогов и сдаче отчетности.

Чтобы применять упрощенку, нужно перейти на нее — то есть подать уведомление в налоговую о переходе на другой вид налогообложения. Обычно это делают при регистрации ИП или компании.

Но может случиться так, что предприниматель ведет деятельность на упрощенке, а в один прекрасный день получает отказ от налоговой — декларацию УСН за очередной год не приняли.

Предприниматель начинает выяснять, в чем дело, звонит в налоговую. Оказывается, что в ФНС нет уведомления о переходе на УСН, поэтому налоговики считают, что предприниматель на упрощенку не переходил, находится на общем режиме и должен платить налоги и сдавать отчетность по ОСН.

Как уведомляют налоговую о переходе

Чтобы перейти на УСН, не нужно получать разрешение налоговой. Но о выборе этого режима ее нужно уведомить. Правила перехода регулирует статья 346.13 Налогового кодекса РФ.

Для уведомления налоговой рекомендована форма 26.2-1. Подать ее можно вместе с документами на регистрацию или в течение 30 дней после. Уведомить можно через представителя, по почте или электронно, а также лично посетив налоговую.

Форма 26.2-1. Уведомление о переходе на УСН

Если пропустить сроки, то перейти на УСН можно только со следующего года, а уведомить налоговую нужно не позднее 31 декабря этого года.

Например, ИП зарегистрировался первого июня 2020 года. Если он не подал форму 26.2-1 при регистрации и в течение 30 дней после, то на УСН сможет перейти с 2021 года, уведомив налоговую до 31 декабря 2020.

Уведомление о переходе ИП или компании на упрощенку хранится в налоговой, а его подтверждение — у налогоплательщика. Но бывает, что уведомление в инспекции отсутствует. Причины могут быть разными: либо налоговики потеряли уведомление, либо сами предприниматели или их представители небрежно подготовили пакет документов. Например, банально забыли подписать форму 26.2-1. Так или иначе, уведомления нет.

В итоге вместо единого налога на УСН у предпринимателя или компании появляется перспектива заплатить все налоги на общем режиме, то есть НДФЛ, налог на прибыль, НДС, имущественные налоги, от которых освобождает режим УСН, штрафы за неуплату налогов и несданную отчетность, пени за просрочку за все время деятельности, когда предприниматель думал, что находится на упрощенке.

Но не все потеряно. В зависимости от конкретных обстоятельств у предпринимателя, скорее всего, есть возможность доказать свое право на УСН.

Что делать, чтобы не потерять право на УСН

Вот пара рекомендаций, которые помогут избежать споров с налоговой и отбить претензии об отсутствии права ИП или компании на упрощенную систему налогообложения.

Правильно заполняйте уведомление о переходе на УСН. Если верно заполнить форму с первого раза, это снимет вопрос о налогообложении в будущем. Форма 26.2-1 довольно простая, но и здесь можно допустить ошибки.

Например, ИП подал уведомление на УСН, но не указал объект налогообложения — доходы или доходы минус расходы. В итоге ИП думал, что находится на УСН, а налоговая инспекция потребовала отчетность и налоги по общему режиму. Налоговики не смогли определить объект налогообложения УСН и посчитали уведомление ошибочным.

Образец заполнения формы 26.2-1 для ИП

Индивидуальному предпринимателю нужно указать в форме:

  1. Фамилию, имя и отчество.
  2. Момент перехода на УСН.
  3. Объект налогообложения.
  4. Контактный телефон.
  5. Код налоговой инспекции — это цифровой код, определяющий конкретную налоговую инспекцию.
  6. Признак налогоплательщика — он указан в примечаниях к форме 26.2-1.
  7. Год, когда подается уведомление.
  8. Некоторые другие реквизиты, например данные представителя, если он подает уведомление, ИНН.

Сохраните доказательство уведомления о переходе на УСН. Это может быть расписка с перечнем документов, поданных при регистрации, или экземпляр формы 26.2-1 с отметкой о принятии. Если налоговая инспекция предъявит вам претензии, вы сразу же сможете доказать свою правоту и избежать лишней волокиты.

Но что делать, если подтверждающих документов нет, и доказать, что уведомление было, нечем?

Как вести бизнес по закону

И зарабатывать больше на своем деле. Подпишитесь на ежемесячную рассылку для предпринимателей и получайте важные статьи и новости о бизнесе

Право на УСН при применении режима

Например, налогоплательщик уплатил аванс и налоги в режиме УСН, сдавал декларации УСН. Если в налоговой не запрашивали пояснений, а декларации принимали, то суды считают, что право на упрощенку одобрено в ФНС. И если через какое-то время налоговая инспекция вдруг обнаружит, что у нее нет уведомления этого предпринимателя или компании о переходе на УСН, то ссылаться на это уже поздно.

Но на практике споры между налогоплательщиками и налоговиками по этому поводу продолжаются.

Пример из судебной практики

В июле 2019 года до Верховного суда дошло дело о споре между инспекцией ФНС и компанией. Спор возник из-за того, что компания применяла УСН с первого января 2013 года по 31 декабря 2015 года и не уведомила об этом налоговую.

Налоговики выписали штрафы:

  1. На 149 381 Р — за неуплату НДС.
  2. На 67 906 Р — за неуплату налога на прибыль.
  3. На 268 849 Р — за то, что не представили налоговых деклараций по налогу на прибыль, НДС и налогу на имущество организаций.

ст. 122, ст. 119 НК РФ

Еще компании доначислили недоимку по НДС — 3 694 908 Р и налогу на прибыль — 1 416 530 Р.

Верховный суд обратил внимание, что в таком споре важно учитывать не только действия налогоплательщика — уведомил он о переходе на УСН или нет, — но и поведение налоговой инспекции. ИФНС никак не реагировала на то, что компания ранее применяла УСН. Но, обнаружив это спустя несколько лет, пересчитала налоги по ОСН. Такие действия налоговой инспекции являются незаконными.

Если у вас были схожие обстоятельства, вы платили налоги и сдавали декларации на упрощенке, а налоговая их принимала, то отстоять свое право на УСН можно.

Вот как это удалось сделать одной предпринимательнице.

Личный опыт предпринимателя из Балашихи

Ко мне обратилась предпринимательница Мария. У нее возник спор с инспекцией ФНС в Балашихе. Налоговики отказались принять декларацию УСН за 2019 год, так как ИП не уведомила о переходе на упрощенку.

Мария утверждала, что обо всем уведомила. Зарегистрировала ИП 27 ноября 2018 года и вместе с документами подала форму 26.2-1. Регистрировалась через МФЦ, и подтверждающие документы не сохранились.

В 2019 году она вовремя сдала декларацию УСН и заплатила налог за год и авансовые платежи. Налоговая все приняла, никаких возражений не было. Проблемы начались в 2020 году, когда Мария сдала декларацию УСН за 2019 год.

По каким-то причинам именно в 2020 году налоговики решили обратить внимание, что у них нет уведомления о переходе на упрощенку. ИФНС в Балашихе декларацию не приняла, а в уведомлении об отказе написала, что отсутствует объект УСН.

Отказ налоговой инспекции принять декларацию УСН за 2019 год

Что грозило предпринимательнице

Отказ в принятии декларации — это плохо. Если налоговую декларацию не сдать вовремя, то ИФНС блокирует операции по банковским счетам на основании статьи 76 Налогового кодекса РФ.

Решение о приостановлении операций по счетам могут принять, если декларацию не сдать в течение 10 дней после установленного законом срока. Причем блокировать могут все известные счета предпринимателя. Деньги на эти счета поступать будут, а потратить их можно только на уплату налогов и страховых взносов. Например, заплатить поставщику не получится, снять или перевести деньги со счета тоже. Блокировку снимут, если инспекция отменит свое решение.

Нам повезло: было время на то, чтобы решить конфликт с налоговой. Если бы Мария признала правоту налоговиков, то пришлось бы заплатить весь стандартный набор: недоимку по налогам, пени и штрафы за неуплату.

Как минимум начислили бы 13% НДФЛ с доходов, уменьшенных на величину расходов, пени — 1/300 ключевой ставки за каждый день просрочки. А еще штрафы — 20% от неуплаченной суммы налога и до 30% от неуплаченной суммы налога — за непредставление налоговой декларации.

Основания для начисления штрафов и пени: ст. 75, ст. 122, ст. 119 НК РФ

Кроме того, на общем режиме пришлось бы вести деятельность весь 2020 год, перейти на УСН можно было бы только с 2021 года.

Но у Марии были юридические основания не согласиться с ИФНС — правовая позиция Верховного суда, — право ИП на упрощенке признается налоговой инспекцией, если они ранее принимали декларацию у предпринимателя, а также уплату налогов и авансов. Так что предпринимательница решила отстаивать свое право на УСН.

Как решить вопрос с налоговой без суда

Сначала мы пытались решить все миром и убедить налоговую инспекцию, что право на УСН у ИП есть. Для этого отправили письмо в ИФНС Балашихи с просьбой подтвердить право на применение упрощенной системы налогообложения.

Обращение подготовили с учетом правовой позиции Верховного суда РФ, поэтому была надежда, что налоговики с нами согласятся.

В инспекции не согласились и ответили, что не могут принять налоговую декларацию по техническим причинам — из-за перехода на новое программное обеспечение. То есть они бы и рады, но техника не позволяет.

Ответ ФНС на обращение о подтверждении права на УСН

Поэтому мы решили обжаловать действия инспекции. Сразу пожаловаться на инспекцию в суд нельзя. По правилам сначала жалоба должна подаваться в вышестоящий налоговый орган и лишь потом в суд.

ст. 138 НК РФ — порядок обжалования

Так что Мария подала жалобу на отказ инспекции в Управление федеральной налоговой службы по Московской области.

ст. 139 НК РФ — порядок и сроки подачи жалобы

По правилам налогового законодательства такая жалоба подается через инспекцию, на которую жалуются. То есть, чтобы подать жалобу в УФНС по Московской области, ее нужно направить в тот же ИФНС в Балашихе, на который мы жаловались. Дальше инспекция либо сама устраняет допущенное нарушение, либо передает жалобу в УФНС.

В нашем случае жалобы оказалось достаточно, чтобы инспекция пошла на диалог.

Содержание жалобы было практически таким же, как и первое письмо в инспекцию — мы просили подтвердить право на УСН, указали те же доводы и позицию Верховного суда. Но направив письмо, мы получили отписку, и только подав жалобу в УФНС, нам удалось решить ситуацию.

Получив жалобу, сотрудники ИФНС в Балашихе связались с Марией и предложили отправить на электронную почту потерянное уведомление о переходе на УСН. Предпринимательница заполнила форму 26.2-1, указала первоначальную дату уведомления — в ноябре 2018 года, когда регистрировала ИП и отправила уведомление.

Налоговики подтвердили право предпринимателя на УСН с момента регистрации. На исправление ситуации потребовалось два рабочих дня.

Письмо из ИФНС Балашихи о подтверждении права на УСН

Что произошло

Увидев серьезные намерения предпринимателя, налоговики оценили перспективы и решили устранить нарушение прав ИП самостоятельно.

Поскольку конфликт был исчерпан и предпринимательница получила подтверждение права на УСН, мы отозвали жалобу.

Чтобы отозвать жалобу, нужно написать заявление в налоговую

Если бы налоговая инспекция стояла на своем, то мы бы не отозвали жалобу и стали доказывать свою правоту в УФНС по Московской области. Если бы там нам тоже не помогли, обратились бы в арбитражный суд. Думаю, что там мы бы отстояли право на УСН с учетом позиций Верховного суда. Но это уже совсем другой процесс и трата времени и денег.

В этой истории все закончилось благополучно для налогоплательщика. Так бывает не всегда.

Если у предпринимателя или компании нет подтверждения подачи уведомления и налоговый орган своевременно реагирует — говорит, что у них нет уведомления о переходе на УСН при первой же подаче декларации, то позиция налогоплательщика проигрышная. Тогда переход на упрощенку возможен только со следующего налогового периода, а до этого придется применять ОСН.

Как проверить, угрожает ли что-то ИП на УСН

Чтобы такого не произошло, будьте внимательны при подаче документов в налоговую инспекцию и обязательно сохраняйте подтверждение — расписку, копию с отметкой о принятии.

Если же подтверждения у вас нет, а сомнения в праве на УСН возникли, то можно сделать следующее.

С этим документом вам уже точно ничего не грозит.

Запомнить

  1. Подавая уведомление о переходе на УСН в ИФНС, не забывайте, что его могут потерять. Сохраните подтверждение.
  2. Даже если подтверждения у вас нет, право на УСН можно отстоять. Если в налоговой ранее принимали декларации плательщика, то фактически за ним уже признали право на УСН.
  3. Если у вас не сохранилось подтверждения о переходе на УСН, отправьте письменный запрос в налоговую.

Переход с ЕНВД на УСН в 1С:Предприятие

8 Апреля 2021

1. Настройки программы

Смена объекта налогообложения по УСН на "доходы минус расходы"

Раздел: Главное – Налоги и отчеты – Система налогообложения – История:

Раздел: Главное – Налоги и отчеты – УСН

После смены объекта налогообложения автоматически создается новая запись в разделе Главное - Учетная политика, в которой переключатель Способ оценки МПЗ установлен в положение "По ФИФО" и недоступен для изменения

2. Помощник по переходу на УСН


Однако этот помощник предназначен больше для перехода с ОСНО и совмещенного режима в «штатном режиме».
Если мы переходим со 100% ЕНВД, то нам не нужен весь блок по НДС, плюс есть отличия в учете расходов и доходов при переходе в 2021 году и обычном переходе. 
Поэтому я покажу «ручной» переход с помощью ввода остатков по УСН. 
При использовании помощника делайте «поправку на ветер».

3. Подготовка к вводу остатков по УСН

Обратите внимание!
Перед вводом остатков закройте 2020-й год и выполните реформацию баланса (обработка "Закрытие месяца").
После ввода остатков повторное закрытие месяца за декабрь не выполняйте.

Есть отличия в учете переходящих доходов и расходов с «простым» переходом, не в 2021году!

В связи с отменой ЕНВД Государственная Дума решила поддержать плательщиков ЕНВД, которые с 2021 года вынуждены перейти на иной налоговый режим (Федеральный закон от 23.11.2020 № 373-ФЗ).

4. Расходы на сырье и материалы

Плательщики ЕНВД получат право учесть в расходах по УСН стоимость сырья и материалов, приобретенных и оплаченных в период применения ЕНВД (п. 1 ст. 4 Закона № 373-ФЗ).
Такие расходы будут учитываться по мере списания сырья (материалов) в производство.

В настоящее время учесть расходы на упрощенке нельзя, если сырье и материалы оплачены на ЕНВД, а использованы на УСН.

В БП 3.0:

Раздел: Главное – Помощник ввода остатков:

Главное правильно выставить Состояние расхода:

  • Не списано - поступление отражено в учете, затраты на его приобретение оплачены поставщику;

  • Не списано, не оплачено - поступление отражено в учете, затраты на его приобретение поставщику не оплачены;

  • Не списано, принято - поступление отражено в учете, затраты на его приобретение признаны в качестве расходов налогового учета по УСН. (Этот не используем!)

Так же необходимо разделить остатки по БУ на дт.10 на партии (если велся учет «По средней»), либо «объединить» много партий в одну для удобства (если много остатков по разным, уже оплаченным приходам или приходам от одного поставщика). Это делается вручную, документ Операции.

В качестве партии выбираем соответствующий документ расчетов из Ввода остатков.

Далее по оплате или списании партии включатся в расходы сами, даже если в Настройке налогов – УСН отключен контроль списания материалов.


5. Расходы на товары

Расходы на товары для перепродажи учитываются по факту реализации:

аванс поставщику за товар уплачен на ЕНВД, но товар приобретен и реализован покупателю в период применения УСН

стоимость товара учитывается в расходах на УСН.
Разрешается учесть оплаченные на УСН расходы, связанные с реализацией этих товаров (хранение, обслуживание, транспортировка) (п. 2.2 ст. 346.25 НК РФ, письмо ФНС России от 20.11.2020 № СД-4-3/[email protected] (п. 8)).
До внесения изменений в НК РФ вопрос учета в расходах стоимости товаров был спорным (см. здесь)

товар приобретен и оплачен на ЕНВД, но реализован покупателю в период применения УСН

товар приобретен на ЕНВД, но оплачен поставщику и реализован покупателю в период применения УСН

стоимость товара учитывается в расходах на УСН (пп. 2 п. 2 ст. 346.17 НК РФ)

товар приобретен и реализован покупателю в период ЕНВД, но оплачен поставщику в период применения УСН

стоимость товара в расходах на УСН не учитывается (пп. 2 п. 2 ст. 346.17 НК РФ)

 

В БП 3.0:

В принципе, все аналогично материалам. Единственное, здесь списание/продажа товара обязятельна для принятия к расходам по УСН. Контроль оплаты от покупателя для принятия товаров к расходам по умолчанию всегда отключаем!


Для последнего случая, когда товар приобретен и реализован покупателю в период ЕНВД, но оплачен поставщику в период применения УСН, остатки не вносим!

6. Страховые взносы и заработная плата

Что касается страховых платежей (взносов) и пособий, начисленных в 2020 г. в пользу сотрудников, занятых на ЕНВД (или предпринимателем за себя), но которые будут уплачены после 31.12.2020.

Вмененщикам разрешено уменьшить сумму налога по ЕНВД за 4-й квартал 2020 года на страховые платежи (взносы) и пособия, которые уплачены (в пределах исчисленных сумм) после 31.12.2020 (п. 2 ст. 4 Закона № 373-ФЗ).

Норма не ограничивает налогоплательщика какими-либо сроками уплаты страховых взносов. 

Уменьшить единый налог за 4-й квартал 2020 года можно (в том числе) на сумму взносов, уплаченных после подачи декларации по ЕНВД и уплаты единого налога за 4-й квартал 2020 года. Вернуть излишне уплаченный налог можно в порядке, установленном ст. 78 НК РФ.

Не выплаченную же заработную же плату необходимо перенести в общем порядке (разбив по людям, если раньше велся сводный учет).
В БП 3.0:

7. Основные средства и нематериальные активы

Налогоплательщики на ЕНВД при переходе на УСН с объектом обложения "доходы минус расходы" в отношении приобретенных (сооруженных, изготовленных) и оплаченных основных средств (ОС) и нематериальных активов (НМА) до перехода на УСН определяют их остаточную стоимость. Сделать это необходимо на дату такого перехода.

Остаточная стоимость = цена приобретения (сооружения, изготовления) ОС (НМА) – сумма амортизации по данным бухучета, начисленная за период применения ЕНВД

Такой порядок закреплен в пункте 2.1 ст. 346.25 НК РФ.

Исчисленную остаточную стоимость ОС (НМА) следует отразить на начало месяца, с которого будет применяться УСН. Это нужно сделать в графе 8 раздела II Книги учета доходов и расходов. В дальнейшем расходы будут учитываться в общем порядке.

Порядок учета расходов зависит от того, когда ОС приобретены (сооружены, изготовлены), см. п. 3 ст. 346.16 НК РФ:

ОС приобретены (сооружены, изготовлены)

Срок полезного использования ОС

Расходы признаются

В период применения УСН

Установленный срок не имеет значения

С момента ввода ОС в эксплуатацию (пп. 1 п. 3 ст. 346.16 НК РФ).

При этом расходы распределяются равномерно по отчетным периодам в течение отчетного года (налогового периода) с того отчетного периода, когда выполнены все условия.

До перехода на УСН

До трех лет включительно

В течение первого календарного года применения УСН –100 процентов стоимости (абз. 2 пп. 3 п. 3 ст. 346.16 НК РФ).

От трех до 15 лет включительно

·         в течение первого календарного года применения УСН – 50 процентов стоимости

·         в течение второго календарного года – 30 процентов стоимости

·         в течение третьего календарного года – 20 процентов стоимости

(абз. 3 пп. 3 п. 3 ст. 346.16 НК РФ).

Свыше 15 лет

В течение первых 10 лет применения УСН равными долями, по 10 процентов стоимости в год
(абз. 4 пп. 3 п. 3 ст. 346.16 НК РФ).

В БП 3.0:

Если ОС в программе велся в период ЕНВД, то достаточно ввести остатки для УСН.
При этом вводим ТОЛЬКО по регистрам УСН:

Разбивку по годам и процентам принятия ОС к расходам по УСН система не учитывает (на момент написания инструкции, 22.12.2020).

Поэтому для ОС со сроком использования от трех лет и выше мы ставим «Не включать в состав расходов», а в расходы включаем с помощью документа Запись Книги доходов и расходов.

8. Доходы при переходе с ЕНВД на УСН


Вне зависимости от объекта налогообложения упрощенцы учитывают доходы переходного периода, только если товар был и продан и оплачен в период УСН:

аванс получен в период ЕНВД,
товары (работы, услуги) реализованы на УСН

аванс не учитывается в доходах при расчете налоговой базы по УСН (п. 1 ст. 346.15 НК РФ, п. 1 ст. 346.17 НК РФ, письма Минфина России от 03.07.2015 № 03-11-06/2/38727, ФНС России от 20.11.2020 № СД-4-3/[email protected] (п. 7))

товары (работы, услуги) реализованы в период ЕНВД, но оплата получена на УСН

полученную на УСН оплату не нужно учитывать в доходах по УСН.

товары (работы, услуги) реализованы на УСН, оплата получена на УСН

полученная оплата за товары (работы, услуги) учитывается в доходах по УСН (п. 1 ст. 346.15 НК РФ, п. 1 ст. 346.17 НК РФ, письма Минфина России от 01.04.2019 № 03-11-11/22190, ФНС России от 20.11.2020 № СД-4-3/[email protected] (п. 7))

В БП 3.0:

В данном случае так же вводим документ Ввод начальных остатков. При реализации/оплате система автоматически зачтет суммы, как относящиеся к ЕНВД


Статью подготовила Дударенко Ольга, ведущий специалист линии консультаций компании "ИнфоСофт"

Brain Basics: понимание сна | Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

Анатомия сна
Стадии сна
Механизмы сна
Сколько вам нужно сна?
Dreaming
Роль генов и нейротрансмиттеров
Отслеживание сна с помощью умных технологий
Советы по получению хорошего сна
Надежда через исследования
Где я могу получить дополнительную информацию?


Введение

Сон - важная часть вашего распорядка дня, на него вы тратите около трети своего времени.Качественный сон - и получение его в достаточное время в нужное время - так же важен для выживания, как еда и вода. Без сна вы не сможете формировать или поддерживать в своем мозгу проводящие пути, которые позволяют учиться и создавать новые воспоминания, и вам труднее сосредоточиться и быстро реагировать.

Сон важен для ряда функций мозга, включая то, как нервные клетки (нейроны) взаимодействуют друг с другом. Фактически, ваш мозг и тело остаются очень активными, пока вы спите. Недавние исследования показывают, что сон играет хозяйственную роль, выводя из мозга токсины, которые накапливаются во время бодрствования.

Всем нужен сон, но его биологическое предназначение остается загадкой. Сон влияет практически на все типы тканей и систем в организме - от мозга, сердца и легких до обмена веществ, иммунной функции, настроения и устойчивости к болезням. Исследования показывают, что хроническое недосыпание или плохой сон увеличивает риск заболеваний, включая высокое кровяное давление, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, депрессию и ожирение.

Сон - это сложный и динамичный процесс, который влияет на то, как вы функционируете, как сейчас начинают понимать ученые.В этом буклете описывается, как регулируется ваша потребность во сне и что происходит в мозге во время сна.

верх

Анатомия сна

Несколько структур мозга связаны со сном.

Гипоталамус , структура размером с арахис глубоко внутри мозга, содержит группы нервных клеток, которые действуют как центры управления, влияющие на сон и возбуждение. Внутри гипоталамуса находится супрахиазматическое ядро ​​ (SCN) - кластеры из тысяч клеток, которые получают информацию о воздействии света непосредственно из глаз и контролируют ваш поведенческий ритм.Некоторые люди с повреждением SCN спят беспорядочно в течение дня, потому что они не могут согласовать свои циркадные ритмы с циклом свет-темнота. Большинство слепых людей сохраняют некоторую способность чувствовать свет и могут изменять свой цикл сна / бодрствования.

Ствол головного мозга , в основании мозга, взаимодействует с гипоталамусом, чтобы контролировать переходы между бодрствованием и сном. (Ствол головного мозга включает в себя структуры, называемые мостом, мозговым веществом и средним мозгом.) Стимулирующие сон клетки в гипоталамусе и стволе головного мозга вырабатывают химическое вещество мозга под названием ГАМК , которое снижает активность центров возбуждения в гипоталамусе и мозговой ствол.Ствол головного мозга (особенно мост и продолговатый мозг) также играет особую роль в фазе быстрого сна; он посылает сигналы, чтобы расслабить мышцы, необходимые для осанки тела и движений конечностей, чтобы мы не воплощали в жизнь свои мечты.

Таламус действует как ретранслятор информации от органов чувств к коре головного мозга (покрытие мозга, которое интерпретирует и обрабатывает информацию из кратковременной и долговременной памяти). Во время большей части сна таламус успокаивается, позволяя отключиться от внешнего мира.Но во время быстрого сна таламус активен, посылая коре головного мозга изображения, звуки и другие ощущения, которые наполняют наши сны.

Шишковидная железа , расположенная в двух полушариях мозга, принимает сигналы от SCN и увеличивает выработку гормона мелатонина , который помогает вам уснуть, когда свет погас. Люди, которые потеряли зрение и не могут координировать свой естественный цикл бодрствования и сна с использованием естественного света, могут стабилизировать свой режим сна, принимая небольшое количество мелатонина в одно и то же время каждый день.Ученые считают, что пики и спады мелатонина с течением времени важны для согласования циркадного ритма организма с внешним циклом света и темноты.

Базальный передний мозг , около передней и нижней частей мозга, также способствует сну и бодрствованию, а часть среднего мозга действует как система возбуждения. Высвобождение аденозина (химический побочный продукт потребления клеточной энергии) из клеток базального переднего мозга и, возможно, других областей поддерживает ваше желание засыпать.Кофеин противодействует сонливости, блокируя действие аденозина.

Миндалевидное тело , структура миндалевидной формы, участвующая в обработке эмоций, становится все более активной во время быстрого сна.

верх

Стадии сна

Существует два основных типа сна: сон с быстрым движением глаз (REM) и сон без REM (который состоит из трех различных стадий). Каждый связан с определенными мозговыми волнами и нейрональной активностью. Вы циклически проходите все стадии медленного и быстрого сна по несколько раз в течение обычной ночи, причем к утру наступают все более длинные и глубокие периоды быстрого сна.

Стадия 1 медленный сон - это переход от бодрствования к сну. В течение этого короткого периода (продолжающегося несколько минут) относительно легкого сна ваше сердцебиение, дыхание и движения глаз замедляются, а мышцы расслабляются с периодическими подергиваниями. Волны вашего мозга начинают замедляться из-за дневного бодрствования.

Стадия 2 Медленный сон - это период легкого сна перед переходом в более глубокий сон. Ваше сердцебиение и дыхание замедляются, а мышцы расслабляются еще больше.У вас падает температура тела и прекращается движение глаз. Активность мозговых волн замедляется, но отмечается кратковременными всплесками электрической активности. Вы проводите больше повторяющихся циклов сна на второй стадии сна, чем на других стадиях сна.

Стадия 3 Медленный сон - это период глубокого сна, который вам необходим, чтобы утром почувствовать себя отдохнувшим. Это происходит в более длительные периоды в течение первой половины ночи. Ваше сердцебиение и дыхание замедляются до минимума во время сна. Ваши мышцы расслаблены, и вас может быть трудно разбудить.Мозговые волны становятся еще медленнее.

Быстрый сон сначала происходит примерно через 90 минут после засыпания. Ваши глаза быстро перемещаются из стороны в сторону за закрытыми веками. Активность мозговых волн смешанной частоты становится ближе к активности, наблюдаемой в бодрствовании. Ваше дыхание становится учащенным и нерегулярным, а частота сердечных сокращений и артериальное давление повышаются почти до уровня бодрствования. Большая часть ваших сновидений происходит во время быстрого сна, хотя некоторые могут происходить и в не-быстром сне. Мышцы ваших рук и ног временно парализованы, что не позволяет вам реализовывать свои мечты.С возрастом вы спите меньше в фазе быстрого сна. Консолидация памяти, скорее всего, требует как быстрого сна, так и быстрого сна.

верх

Спальные механизмы

Два внутренних биологических механизма - циркадный ритм и гомеостаз - работают вместе, чтобы регулировать, когда вы бодрствуете и спите.

Циркадные ритмы управляют широким спектром функций, от суточных колебаний бодрствования до температуры тела, метаболизма и выработки гормонов.Они контролируют время вашего сна и вызывают сонливость по ночам и склонность просыпаться утром без будильника. Биологические часы вашего тела, основанные примерно на 24-часовом дне, контролируют большинство циркадных ритмов. Циркадные ритмы синхронизируются с сигналами окружающей среды (свет, температура) о реальном времени суток, но они продолжаются даже при отсутствии сигналов.

Гомеостаз сна и бодрствования отслеживает вашу потребность во сне. Гомеостатическое влечение ко сну напоминает телу о сне через определенное время и регулирует интенсивность сна.Это стремление к сну усиливается каждый час, когда вы бодрствуете, и заставляет вас спать дольше и глубже после периода недосыпания.

Факторы, которые влияют на ваши потребности во сне и бодрствовании, включают медицинские условия, лекарства, стресс, среду сна, а также то, что вы едите и пьете. Возможно, наибольшее влияние оказывает воздействие света. Специализированные клетки сетчатки ваших глаз обрабатывают свет и сообщают мозгу, день сейчас или ночь, и могут продвигать или задерживать наш цикл сна-бодрствования.Воздействие света может затруднить засыпание и возвращение в сон после пробуждения.

Работникам ночной смены часто трудно засыпать, когда они ложатся спать, а также им трудно бодрствовать на работе, потому что их естественный циркадный ритм и цикл сна-бодрствования нарушены. В случае смены часовых поясов циркадные ритмы перестают синхронизироваться с временем суток, когда люди летят в другой часовой пояс, создавая несоответствие между их внутренними часами и реальными часами.

верх

Сколько вам нужно сна?

Ваша потребность во сне и режим сна меняются с возрастом, но это значительно варьируется у людей одного возраста.Не существует волшебного «количества часов сна», подходящего для всех людей одного возраста. Первоначально младенцы спят от 16 до 18 часов в день, что может ускорить рост и развитие (особенно мозга). Детям школьного возраста и подросткам в среднем требуется около 9,5 часов сна в сутки. Большинству взрослых требуется 7-9 часов сна в сутки, но после 60 лет ночной сон, как правило, короче, легче и прерывается множественными пробуждениями. Пожилые люди также чаще принимают лекарства, которые мешают спать.

В целом люди спят меньше, чем им нужно, из-за более продолжительного рабочего дня и наличия круглосуточных развлечений и других занятий.

Многие люди чувствуют, что могут «наверстать упущенное» из-за недосыпания в выходные дни, но, в зависимости от того, насколько они недосыпают, более продолжительный сон в выходные может оказаться недостаточным.

верх

Мечтать

Все мечтают. Каждую ночь вы проводите сновидения около 2 часов, но не можете вспомнить большую часть своих снов.Его точная цель неизвестна, но сновидения могут помочь вам справиться со своими эмоциями. События дня часто вторгаются в ваши мысли во время сна, и люди, страдающие от стресса или беспокойства, чаще видят пугающие сны. Сны можно наблюдать на всех стадиях сна, но обычно они наиболее ярки во время быстрого сна. Некоторые люди видят сны в цвете, а другие вспоминают только черно-белые сны.

верх

Роль генов и нейротрансмиттеров

Химические сигналы сна

Кластеры нейронов, способствующих сну, во многих частях мозга становятся более активными, когда мы готовимся ко сну.Химические вещества, передающие нервные сигналы, называемые нейротрансмиттерами, могут «выключать» или ослаблять активность клеток, которые сигнализируют о возбуждении или расслаблении. ГАМК связана со сном, расслаблением мышц и седативным действием. Норэпинефрин и орексин (также называемые гипокретином) поддерживают активность некоторых частей мозга, пока мы бодрствуем. Другие нейротрансмиттеры, которые формируют сон и бодрствование, включают ацетилхолин, гистамин, адреналин, кортизол и серотонин.

Гены и сон

Гены могут играть важную роль в том, сколько нам нужно сна.Ученые идентифицировали несколько генов, связанных с нарушениями сна и сна, включая гены, контролирующие возбудимость нейронов, и гены «часов», такие как Per , tim и Cry , которые влияют на наши циркадные ритмы и время сна. . Полногеномные исследования ассоциации выявили участки на различных хромосомах, которые увеличивают нашу восприимчивость к нарушениям сна. Кроме того, различные гены были идентифицированы с такими нарушениями сна, как семейное расширенное расстройство фазы сна, нарколепсия и синдром беспокойных ног.Некоторые гены, экспрессируемые в коре головного мозга и других областях мозга, изменяют уровень своей экспрессии между сном и бодрствованием. Несколько генетических моделей, включая червя, плодовую муху и рыбок данио, помогают ученым идентифицировать молекулярные механизмы и генетические варианты, участвующие в нормальном сне и нарушениях сна. Дополнительные исследования позволят лучше понять унаследованный режим сна и риски циркадных расстройств и нарушений сна.

Исследования сна

Ваш лечащий врач может порекомендовать пройти полисомнограмму или другой тест для диагностики нарушения сна.Полисомнограмма обычно предполагает ночевку в лаборатории сна или центре сна. Он записывает ваше дыхание, уровень кислорода, движения глаз и конечностей, частоту сердечных сокращений и мозговые волны в течение ночи. Ваш сон также записывается на видео и аудио. Эти данные могут помочь специалисту по сну определить, правильно ли вы проходите различные стадии сна. Результаты могут быть использованы для разработки плана лечения или определения необходимости дальнейших анализов.

верх

Отслеживание сна с помощью интеллектуальной технологии

Миллионы людей используют приложения для смартфонов, прикроватные мониторы и носимые предметы (включая браслеты, умные часы и повязки на голову) для неформального сбора и анализа данных о своем сне.Интеллектуальная технология может записывать звуки и движения во время сна, вести журнал часов сна, а также контролировать сердцебиение и дыхание. С помощью сопутствующего приложения данные с некоторых устройств можно синхронизировать со смартфоном или планшетом или загрузить на ПК. Другие приложения и устройства издают белый шум, излучают свет, стимулирующий выработку мелатонина, и используют легкую вибрацию, чтобы помочь нам спать и просыпаться.

верх

Советы, как хорошо выспаться

Высыпание полезно для здоровья.Вот несколько советов, как улучшить сон:

Установите расписание - ложитесь спать и просыпайтесь в одно и то же время каждый день.

Делайте упражнения от 20 до 30 минут в день, но не позднее, чем за несколько часов до сна.

Избегайте кофеина и никотина в конце дня и алкогольных напитков перед сном.

Расслабьтесь перед сном - попробуйте теплую ванну, почитайте или другой расслабляющий режим.

Создайте комнату для сна - избегайте яркого света и громких звуков, поддерживайте в комнате комфортную температуру, не смотрите телевизор и не ставьте компьютер в спальне.

Не ложись спать без сна. Если вы не можете заснуть, займитесь чем-нибудь другим, например, читайте или слушайте музыку, пока не почувствуете усталость.

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы со сном или вы чувствуете необычную усталость в течение дня. Большинство нарушений сна поддается эффективному лечению.

верх

Надежда через исследования

Ученые продолжают изучать функцию и регуляцию сна. Ключевым направлением исследований является понимание рисков, связанных с хроническим недосыпанием, и взаимосвязи между сном и болезнью.Люди, которые хронически недосыпают, чаще страдают избыточным весом, инсультами и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфекциями и некоторыми видами рака, чем те, кто высыпается. Нарушения сна часто встречаются у людей с возрастными неврологическими расстройствами, такими как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. Остается много загадок о связи между сном и этими проблемами со здоровьем. Приводит ли недосыпание к определенным нарушениям или определенные заболевания вызывают недосыпание? Эти и многие другие вопросы о сне представляют собой передовые рубежи исследований сна.

Где я могу получить дополнительную информацию?

Для получения информации о других неврологических расстройствах или исследовательских программах, финансируемых Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта, свяжитесь с Институтом мозговых ресурсов и информационной сети (BRAIN) по телефону:

BRAIN
P.O. Box 5801
Bethesda, MD 20824
(800) 352-9424
www.ninds.nih.gov

верх

Подготовлено:
Офис по связям с общественностью
Национальный институт неврологических расстройств и инсульта
Национальные институты здравоохранения
Bethesda, MD 20892

NIH Publication No.17-3440c

Материалы

NINDS, связанные со здоровьем, предоставляются только в информационных целях и не обязательно представляют собой поддержку или официальную позицию Национального института неврологических расстройств и инсульта или любого другого федерального агентства. Консультации по лечению или уходу за отдельным пациентом следует получать после консультации с врачом, который обследовал этого пациента или знаком с историей болезни этого пациента.

Вся информация, подготовленная NINDS, находится в открытом доступе и может свободно копироваться.Благодарность NINDS или NIH приветствуется.

Причины, симптомы, типы и лечение

Обзор

Что такое парасомния?

Парасомния - это нарушение сна, которое связано с необычными и нежелательными физическими событиями или переживаниями, нарушающими ваш сон.Парасомния может возникнуть до или во время сна или во время пробуждения от сна. Если у вас парасомния, у вас могут быть ненормальные движения, говорить, выражать эмоции или делать необычные вещи. Вы действительно спите, хотя ваш партнер по постели может подумать, что вы проснулись.

Существуют ли разные типы парасомнии?

Да. Парасомнии сгруппированы по стадиям сна, в которых они возникают. Есть две основные стадии сна - сон с медленными движениями глаз (Non-REM) и сон с быстрым движением глаз (REM).Есть и другие парасомнии, которые попадают в категорию «других».

Что такое сон с медленным движением глаз (Non-REM)? Какие парасомнии случаются во время этой стадии сна?

Сон с небыстрым движением глаз (Non-REM) - это первые три стадии сна - от первого засыпания до первой половины ночи. Расстройства сна, не связанные с быстрой фазой сна, также называют расстройствами возбуждения.

Парасомнии, не связанные с быстрой фазой сна, связаны с физической и вербальной активностью. Вы не полностью просыпаетесь или не осознаёте во время этих событий, не реагируете на попытки других взаимодействовать с вами, и вы обычно не помните или помните лишь частично событие на следующий день.Парасомния без быстрого сна обычно возникает у людей в возрасте от пяти до 25 лет. Парасомнии без быстрого сна часто возникают у людей, у которых в семейном анамнезе были подобные парасомнии.

Парасомнии, возникающие во время медленного сна, включают:

  • Ужасы сна: Если вы испытываете это расстройство сна, вы внезапно просыпаетесь в ужасном состоянии. Вы можете кричать или плакать от испуга. Ужасы во сне обычно кратковременны (30 секунд), но могут длиться до нескольких минут.Другие особенности этого расстройства - учащенное сердцебиение, открытые глаза с расширенными зрачками, учащенное дыхание и потоотделение.
  • Лунатизм (сомнамбулизм): Если вы лунатик, вы встаете с постели, двигаетесь с широко открытыми глазами, но на самом деле вы спите. Вы можете бормотать или говорить (разговаривать во сне). Вы можете выполнять сложные действия - например, управлять автомобилем или играть на музыкальном инструменте - или делать странные вещи, например писать в шкафу или перемещать мебель. Лунатизм может быть опасным и привести к травмам, потому что вы не замечаете своего окружения.Вы можете врезаться в предметы или упасть.
  • Конфузное возбуждение: Если у вас расстройство сна, вам кажется, что вы частично бодрствуете, но вы сбиты с толку и дезориентированы во времени и пространстве. Вы остаетесь в постели, можете сидеть с открытыми глазами и плакать. Вы говорите медленно, плохо понимаете задаваемые вопросы или отвечаете разумно. Эпизод может длиться от нескольких минут до часов. Беспорядочные возбуждения распространены в детстве, и их частота уменьшается с возрастом.
  • Расстройство пищевого поведения, связанное со сном: Если у вас это расстройство сна, вы едите и пьете, пока частично бодрствуете. Вы можете есть продукты или сочетания продуктов, которые не стали бы есть в бодрствующем состоянии (например, сырого цыпленка или кусочки масла). Опасности включают употребление несъедобной или токсичной пищи, употребление нездоровой или слишком большого количества пищи, а также травмы в результате приготовления или приготовления пищи.

Что такое сон с быстрым движением глаз (REM)? Какие парасомнии случаются во время этой стадии сна?

Сон с быстрым движением глаз (REM) следует за тремя не-REM стадиями цикла сна.Во время быстрого сна ваши глаза быстро двигаются под веками, а частота сердечных сокращений, дыхание и артериальное давление повышаются. Это время, когда происходят яркие сновидения. Ваше тело циклически повторяет медленный и быстрый сон каждые 90–110 минут.

Парасомнии случаются во второй половине ночи. Если вы проснетесь во время события, скорее всего, вы сможете вспомнить часть или весь сон.

Парасомнии, возникающие во время быстрого сна, включают:

  • Кошмарное расстройство: Это яркие сны, вызывающие чувство страха, ужаса и / или беспокойства.Вы можете почувствовать угрозу своему выживанию или безопасности. Если вы проснулись во время кошмара, вы сможете подробно описать свой сон. Вам часто трудно снова заснуть. Кошмарное расстройство более вероятно, если вы находитесь в состоянии стресса или пережили травмирующее событие, болезнь / лихорадку, сильную усталость или после употребления алкоголя
  • Рецидивирующий изолированный паралич сна: Если у вас это нарушение сна, вы не можете двигать телом или конечностями во время сна. Ученые считают, что паралич может быть вызван продолжением фазы быстрого сна - стадии, на которой мышцы уже находятся в расслабленном состоянии.Это происходит либо перед тем, как вы заснете, либо при пробуждении. Эпизоды длятся от нескольких секунд до нескольких минут и вызывают беспокойство, обычно вызывая беспокойство или страх. Сонный паралич можно остановить, если ваш партнер по постели заговорит с вами или прикоснется к вам.
  • Расстройство быстрого сна (RSBD): Если у вас это расстройство сна, вы играете, вокализируете (например, говорите, ругаетесь, смеетесь, кричите) или совершаете агрессивные движения (например, удары руками, ногами, хватанием) в качестве реакция на жестокий сон. Это нарушение сна чаще встречается у пожилых людей.Многие люди с этим расстройством страдают нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, множественная системная атрофия или инсульт.

Другие парасомнии включают:

  • Синдром взрывающейся головы: Если у вас это нарушение сна, вы слышите громкий шум или взрывной звук в голове, когда засыпаете или просыпаетесь. Вы также можете увидеть воображаемую вспышку света или внезапно подергиваться мышцам.
  • Сонный энурез (ночное недержание мочи): Это не ночное недержание мочи у маленьких детей.Чтобы стать парасомнией, ночное недержание мочи должно наблюдаться у детей в возрасте от пяти лет и старше и должно происходить не реже двух раз в неделю в течение как минимум трех месяцев.
  • Галлюцинации, связанные со сном: Если у вас это нарушение сна, вы испытываете галлюцинации, когда засыпаете или просыпаетесь. Вы можете видеть вещи, слышать, чувствовать или ощущать движение, которого на самом деле не существует. Вы можете встать с постели, чтобы избежать пережитого.
  • Стоны, связанные со сном (кататрения): При этом расстройстве сна у вас бывают повторяющиеся эпизоды стонов (длинные стоны, за которыми следуют вздохи или ворчание) во время сна.
  • Sexsomnia: Люди с этим расстройством сна ведут половую жизнь во время сна. Они могут включать половой акт, мастурбацию, сексуальное насилие, ласки вашего партнера по постели или сексуальные вокализации.

Некоторые парасомнии более характерны для определенного пола?

Кошмары чаще случаются с женщинами. Секссомния чаще встречается у мужчин. Расстройство быстрого сна чаще встречается у мужчин старше 50 лет. Ужасы во время сна, спутанное возбуждение и лунатизм встречаются у одинакового числа мужчин и женщин.

Встречаются ли парасомнии у детей?

Да. Парасомнии чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Расстройства сна, не относящиеся к фазе быстрого сна, чаще встречаются у детей, чем расстройства быстрого сна. Наиболее частыми парасомниями у детей до 15 лет являются:

  • Конфузное возбуждение.
  • Лунатизм.
  • Сонный ужас.
  • Кошмар.

Парасомния чаще встречается у детей с проблемами неврологического или психического здоровья, включая эпилепсию, гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (СДВГ) или проблемы с развитием.

Симптомы и причины

Каковы причины парасомнии?

Причины парасомнии можно разделить на те, которые нарушают сон, и другие общие проблемы со здоровьем.

Проблемы, нарушающие сон:

  • Неполный переход от бодрствования к стадиям сна.
  • Недостаток сна, нерегулярный режим сна и бодрствования (сменная работа или нарушение биоритмов).
  • Лекарства, включая те, которые вызывают сон (бензодиазепины: золпидем), лечат депрессию (амитриптилин, бупропион, пароксетин, миртазапин), лечат психотические расстройства (кветиапин, оланзапин), лечат высокое кровяное давление (пропранолол, метопролол), лечат судороги (топирамат), лечить астму / аллергию (монтелукаст) лечить инфекции (фторхинолоны).
  • Медицинские проблемы, нарушающие сон, такие как синдром беспокойных ног, обструктивное апноэ во сне, боль, нарколепсия, лишение сна, нарушения циркадного ритма или нарушение периодических движений конечностей.
  • Недостаточная зрелость цикла сна-бодрствования (у детей с парасомниями).

Другие проблемы со здоровьем:

  • Лихорадка.
  • Стресс.
  • Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами.
  • Травма головы.
  • Беременность или менструация.
  • Генетика. Если парасомнии были в семейном анамнезе, вероятность их заражения выше.
  • Воспалительное заболевание, например энцефалит.
  • Психиатрические заболевания, включая депрессию, тревогу и посттравматическое стрессовое расстройство.
  • Неврологическое заболевание, включая болезнь Паркинсона, деменцию с тельцами Леви, инсульт, множественную системную атрофию, рассеянный склероз, опухоли головного мозга, мигрень и спиноцеребеллярную атаксию третьего типа.

Каковы симптомы парасомнии?

Каждый тип парасомнии имеет множество уникальных особенностей и триггеров. Однако некоторые из наиболее распространенных симптомов включают:

  • Проблемы со сном по ночам.
  • Просыпается в растерянности или дезориентации.
  • Усталость днем.
  • Обнаружение на теле порезов и синяков, причину которых вы не помните.
  • Отображение движений, выражений лиц, вокализаций или действий - как сказал вам ваш партнер по постели - которые вы не помните.

Диагностика и тесты

Как диагностируется парасомния?

Ваш специалист по медицине сна спросит вас и вашего партнера по сну о ваших симптомах сна.Вас также спросят о вашей истории болезни, семейном анамнезе, употреблении алкоголя и любых злоупотреблениях психоактивными веществами. Вас спросят о принимаемых вами лекарствах. Вас могут попросить вести дневник сна, а вашего партнера по постели могут попросить отслеживать события вашего сна.

К другим тестам на нарушение сна относятся:

  • Исследование сна (полисомнограмма): Это лаборатория сна, в которой вы будете находиться под наблюдением во время сна. Волны вашего мозга, частота сердечных сокращений, движения глаз и дыхание будут записываться во время сна.Видео запишет ваши движения и поведение. Хотя некоторые исследования сна можно проводить дома, рекомендуется провести лабораторное исследование, если есть опасения по поводу парасомнии.
  • Видеоэлектроэнцефограмма (ЭЭГ) или ЭЭГ сна : Эти тесты помогут вашему лечащему врачу увидеть и записать вашу мозговую активность во время мозгового события.
  • Неврологическое обследование, КТ или МРТ для выявления дегенерации головного мозга или других возможных неврологических причин ваших симптомов.

Ведение и лечение

Как лечат парасомнии?

Лечение начинается с выявления и лечения других проблем со сном и любых других проблем со здоровьем, а также с пересмотра лекарств, которые могут вызвать парасомнию.

Общие стратегии ведения при расстройствах сна как в фазе быстрого сна, так и в фазе быстрого сна:

  • Соблюдайте правила гигиены сна (спите 7-9 часов в сутки; выключите свет, телевизор и электронные устройства; поддерживайте прохладную температуру в комнате; избегайте кофеина и физических упражнений перед сном).
  • Поддерживайте свой регулярный график сна и бодрствования. Старайтесь регулярно ложиться спать и просыпаться.
  • Ограничьте или не употребляйте алкоголь или легкие наркотики.
  • Принимайте все прописанные лекарства в соответствии с указаниями врача.

Другие методы лечения расстройств сна, не связанных с REM:

  • Лекарства обычно не назначают при парасомнии, не связанной с фазой быстрого сна. Однако, когда они используются, бензодиазепины являются препаратами выбора от парасомнии, которая является длительной или потенциально опасной. Иногда также пробуют трициклические антидепрессанты. Также рассматриваются психологические подходы (такие как гипноз, релаксационная терапия или когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия).

Другие методы лечения расстройств быстрого сна:

  • Клоназепам и мелатонин - лекарства, обычно используемые для лечения расстройств быстрого сна.

Ваш лечащий врач обсудит лучшие варианты лечения - лекарства и / или психологические подходы - для вашего конкретного типа парасомнии с учетом вашего уникального анамнеза и медицинских проблем.

Техника безопасности

Еще одно обсуждение, которое будет у вас и вашего лечащего врача, - это предложения по обеспечению безопасности вашего сна. Советы включают:

  • Заблокируйте или уберите все опасные или острые предметы из спальни.
  • Безопасные настольные светильники.
  • Используйте коврики для пола, чтобы предотвратить травмы при падении.
  • Подложите края прикроватной мебели.
  • Используйте пластиковые бутылки и чашки, если у постели больного требуется вода.
  • Установить сигнализацию на окна и двери для лунатиков.
  • Спите в отдельных кроватях, если человек с парасомнией проявляет агрессивное поведение - например, удары руками или ногами.

Как лечат парасомнию у детей?

Парасомния без быстрого сна наиболее распространена в детстве и обычно заканчивается в подростковом возрасте.Обычно все, что нужно, - это успокаивающие заверения родителей в том, что все в порядке. Лекарства нужны редко, но если они есть, то обычно их прописывают только на срок от трех до шести недель. Обычно применяемые лекарства включают бензодиазепины или успокаивающие препараты.

Профилактика

Можно ли предотвратить парасомнию?

Хотя некоторые причины парасомнии с меньшей вероятностью можно предотвратить, например, вызванные неврологическими заболеваниями, проблемами психического здоровья или наследственностью, другие можно предотвратить, следуя некоторым из тех же подходов к лечению, которые обсуждались в этой статье.К ним относятся от семи до девяти часов сна в сутки с постоянным временем отхода ко сну и пробуждением, а также ограничение употребления алкоголя и рекреационных наркотиков. (Дополнительные советы см. В разделе о лечении.) Также попросите своего врача пересмотреть ваши текущие лекарства. Многие могут нарушить сон. В этом случае, возможно, будут назначены другие препараты.

Жить с

Когда мне следует звонить врачу по поводу проблем со сном?

Вам следует поговорить со своим врачом, если вы или член вашей семьи испытываете какие-либо аномалии, связанные со сном, особенно те, которые связаны с травмами или нарушением сна.

Возрастные изменения сна: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Обычно сон проходит в несколько этапов. Цикл сна включает:

  • Периоды легкого и глубокого сна без сновидений
  • Некоторые периоды активных сновидений (быстрый сон)

Цикл сна повторяется несколько раз в течение ночи.

ИЗМЕНЕНИЯ В СТАРЕНИИ

Характер сна меняется с возрастом. Большинство людей считают, что старение затрудняет засыпание.Они просыпаются чаще ночью и раньше утром.

Общее время сна остается прежним или немного уменьшается (от 6,5 до 7 часов в сутки). Возможно, вам будет труднее заснуть, и вы можете проводить больше времени в постели. Переход между сном и пробуждением часто бывает резким, что заставляет пожилых людей чувствовать, что они спят легче, чем когда они были моложе.

Меньше времени вы проводите в глубоком сне без сновидений. Пожилые люди просыпаются в среднем 3-4 раза за ночь.Они также больше осознают, что бодрствуют.

Пожилые люди чаще просыпаются, потому что они меньше времени проводят в глубоком сне. Другие причины включают необходимость вставать и помочиться (никтурия), беспокойство, дискомфорт или боль от длительных (хронических) заболеваний.

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ

Проблемы со сном - досадная проблема. Длительная (хроническая) бессонница - основная причина автомобильных аварий и депрессии. Поскольку пожилые люди спят легче и чаще просыпаются, они могут чувствовать себя лишенными сна, даже если их общее время сна не изменилось.

Недостаток сна может в конечном итоге вызвать спутанность сознания и другие психические изменения. Однако это излечимо. Вы можете уменьшить симптомы, если высыпаетесь.

Проблемы со сном также являются частым симптомом депрессии. Обратитесь к врачу, чтобы узнать, влияет ли депрессия или другое заболевание на ваш сон.

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ

  • Бессонница - одна из наиболее частых проблем со сном у пожилых людей.
  • Могут возникать и другие нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног, нарколепсия или гиперсомния.
  • Апноэ во сне, состояние, при котором дыхание останавливается на время во время сна, может вызвать серьезные проблемы.

ПРОФИЛАКТИКА

Пожилые люди иначе реагируют на лекарства, чем молодые люди. Перед приемом снотворных очень важно поговорить с врачом. По возможности избегайте снотворных препаратов. Однако антидепрессанты могут быть очень полезны, если депрессия влияет на ваш сон. Некоторые антидепрессанты не вызывают таких побочных эффектов, как снотворные.

Иногда слабый антигистаминный препарат помогает облегчить кратковременную бессонницу, чем снотворное. Однако большинство экспертов в области здравоохранения не рекомендуют эти лекарства пожилым людям.

Используйте лекарства для сна (например, золпидем, залеплон или бензодиазепины) только в соответствии с рекомендациями и только в течение короткого времени. Некоторые из этих лекарств могут вызывать зависимость (необходимость принимать лекарство для работы) или привыкание (компульсивное употребление, несмотря на неблагоприятные последствия). Некоторые из этих препаратов накапливаются в вашем теле.Если принимать их в течение длительного времени, у вас могут развиться токсические эффекты, такие как спутанность сознания, бред и падения.

Вы можете принять меры, которые помогут вам уснуть:

  • Легкий перекус перед сном может оказаться полезным. Многие люди считают, что теплое молоко усиливает сонливость, поскольку оно содержит натуральную аминокислоту, похожую на успокаивающее.
  • Избегайте стимуляторов, таких как кофеин (содержится в кофе, чае, напитках с колой и шоколадом), по крайней мере, за 3–4 часа перед сном.
  • Не спать днем.
  • Делайте физические упражнения каждый день регулярно, но не раньше, чем за 3 часа до сна.
  • Избегайте слишком сильной стимуляции, например жестоких телешоу или компьютерных игр, перед сном. Перед сном практикуйте техники релаксации.
  • Не смотрите телевизор и не используйте компьютер, мобильный телефон или планшет в спальне.
  • Старайтесь ложиться спать в одно и то же время каждую ночь и просыпаться в одно и то же время каждое утро.
  • Используйте кровать только для сна или сексуальной активности.
  • Избегайте табачных изделий, особенно перед сном.
  • Спросите своего врача, могут ли какие-либо лекарства, которые вы принимаете, повлиять на ваш сон.

Если вы не можете заснуть через 20 минут, встаньте с постели и займитесь чем-нибудь тихим, например, почитайте или послушайте музыку.

Когда вы почувствуете сонливость, вернитесь в кровать и попробуйте еще раз. Если вы все еще не можете заснуть через 20 минут, повторите процесс.

Употребление алкоголя перед сном может вызвать сонливость. Однако лучше избегать алкоголя, потому что он может заставить вас проснуться поздно ночью.

СВЯЗАННЫЕ ТЕМЫ

Внешние факторы, влияющие на сон

Сон в реальном мире

Внутренние механизмы, регулирующие наши почти непрерывные циклы сна и бодрствования, составляют замечательную систему. Однако множество внутренних и внешних факторов могут существенно повлиять на баланс этой системы сна и бодрствования.

Изменения в структуре и функциях мозга в процессе развития могут иметь глубокое, хотя и постепенное, влияние на режим сна.Количество сна, которое мы получаем, обычно уменьшается и становится более фрагментированным на протяжении всей жизни. Эти и другие вариации, связанные с возрастом, подробно рассматриваются в эссе «Изменения сна с возрастом».

Другие факторы, влияющие на сон, включают стресс и многие заболевания, особенно те, которые вызывают хроническую боль или другой дискомфорт. Внешние факторы, такие как то, что мы едим и пьем, лекарства, которые мы принимаем, и среда, в которой мы спим, также могут сильно повлиять на количество и качество нашего сна.В целом, все эти факторы увеличивают количество пробуждений и ограничивают глубину сна.

Эффект света

Свет - один из важнейших внешних факторов, влияющих на сон. Он делает это как напрямую, затрудняя засыпание людей, так и косвенно, влияя на время наших внутренних часов и тем самым влияя на предпочтительное время для сна.

Свет влияет на наши внутренние часы через специализированные «светочувствительные» клетки сетчатки наших глаз.Эти клетки, которые занимают то же пространство, что и стержни и колбочки, которые делают возможным зрение, сообщают мозгу, дневное он или ночное время, и наши режимы сна устанавливаются соответственно.

Из-за изобретения электрической лампочки в конце 19-го века, мы теперь подвергаемся гораздо большему воздействию света ночью, чем на протяжении всей нашей эволюции. Этот относительно новый образец воздействия света почти наверняка повлиял на наш режим сна. Воздействие света поздним вечером имеет тенденцию задерживать фазу наших внутренних часов и заставляет нас предпочесть более позднее время сна.Воздействие света посреди ночи может иметь более непредсказуемые эффекты, но, безусловно, может быть достаточно для того, чтобы наши внутренние часы были сброшены, и может затруднить возвращение ко сну.

Джет-отставание и посменная работа

Обычно свет служит для установки правильного времени на наших внутренних часах. Однако проблемы могут возникнуть, когда наше воздействие света меняется из-за смены рабочего графика или путешествий по часовым поясам. В нормальных условиях наши внутренние часы сильно влияют на нашу способность спать в разное время в течение 24-часового периода, а также на то, какие стадии сна мы переживаем, когда спим.

Люди, которые путешествуют по часовым поясам или работают в ночную смену, обычно имеют два симптома. Один из них - бессонница, когда они пытаются спать вне своей внутренней фазы, а другой - чрезмерная сонливость в то время, когда их внутренние часы говорят, что они должны спать. Половина работников ночной смены регулярно сообщают, что кивают и засыпают на работе. Это следует рассматривать как серьезную проблему как для отдельных людей, так и для общества, учитывая, что пилоты авиакомпаний, авиадиспетчеры, врачи, медсестры, полиция и другие работники службы общественной безопасности заняты в профессиях, в которых пиковое функционирование в ночную смену может иметь решающее значение. .

Влияние сменной работы и смены часовых поясов на сон более подробно описано в книгах "Джет-лаг и сменная работа" и "Вы и ваши биологические часы".

Боль, беспокойство и другие медицинские состояния

Широкий спектр медицинских и психологических состояний может влиять на структуру и распределение сна. Эти состояния включают хроническую боль при артрите и других заболеваниях, дискомфорт, вызванный гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, предменструальный синдром и многие другие.Как и многие другие нарушения сна, боль и дискомфорт, как правило, ограничивают глубину сна и позволяют только короткие эпизоды сна между пробуждениями.

Людям всех возрастов, которые испытывают стресс, тревогу и депрессию, как правило, труднее заснуть, и когда они это делают, сон обычно бывает легким и включает в себя больше быстрого сна и меньше глубокого сна. Вероятно, это связано с тем, что наш организм запрограммирован на то, чтобы реагировать на стрессовые и потенциально опасные ситуации, просыпаясь. Стресс, даже вызванный повседневными заботами, может стимулировать эту реакцию возбуждения и затруднить достижение спокойного сна.

Лекарства и другие вещества

Многие обычные химические вещества влияют как на количество, так и на качество сна. К ним относятся кофеин, алкоголь, никотин и антигистаминные препараты, а также отпускаемые по рецепту лекарства, включая бета-блокаторы, альфа-блокаторы и антидепрессанты.

Вынужденное засыпание нарастает с каждым часом бодрствования. В дневное время ваши внутренние часы обычно противодействуют этому сну, производя предупреждающий сигнал, который не дает вам уснуть.Чем дольше вы бодрствуете, тем сильнее становится влечение ко сну. В конце концов предупреждающий сигнал ослабевает, и побеждает стремление засыпать. Когда это происходит, вы засыпаете.

Химическое вещество под названием аденозин, которое накапливается в мозге во время бодрствования, может, по крайней мере, частично отвечать за влечение ко сну. Ученые считают, что по мере увеличения уровня аденозина это химическое вещество начинает подавлять клетки мозга, которые способствуют повышению активности. Это вызывает сонливость, которую мы испытываем, когда бодрствуем много часов.Интересно, что кофеин, наиболее широко используемый в мире стимулятор, временно блокирует аденозиновые рецепторы в этих конкретных частях мозга. Поскольку эти нервные клетки не могут ощущать аденозин в присутствии кофеина, они сохраняют свою активность, и мы остаемся бдительными.

Если после приема кофеина действительно наступает сон, действие стимулятора может сохраняться в течение некоторого времени и влиять на характер сна. Например, кофеин обычно уменьшает количество медленноволнового сна и быстрого сна и, как правило, увеличивает количество пробуждений.Продолжительность его эффекта зависит от количества потребленного кофеина, количества времени перед сном, в течение которого человек принимает кофеин, индивидуального уровня толерантности, степени продолжающегося недосыпания и фазы индивидуальных часов.

Алкоголь обычно используется как снотворное. Однако, хотя алкоголь может помочь человеку быстрее заснуть, качество сна этого человека под воздействием алкоголя будет ухудшаться. Было показано, что употребление более одного или двух напитков незадолго до сна вызывает повышенное пробуждение - и в некоторых случаях бессонницу - из-за эффекта возбуждения, который оказывает алкоголь, поскольку он метаболизируется позже ночью.Алкоголь также имеет тенденцию усугублять симптомы апноэ во сне, что еще больше нарушает сон у людей с этим нарушением дыхания.

Десятки лекарств, отпускаемых по рецепту, которые используются для контроля общих симптомов болезней, могут по-разному влиять на сон. Бета-блокаторы, которые используются для лечения высокого кровяного давления, застойной сердечной недостаточности, глаукомы и мигрени, часто вызывают уменьшение количества REM и медленноволнового сна, а также связаны с повышенной дневной сонливостью. Альфа-блокаторы, которые также используются для лечения высокого кровяного давления и состояний простаты, связаны с уменьшением фазы быстрого сна и повышенной дневной сонливостью.Наконец, антидепрессанты, которые могут уменьшить продолжительность периодов быстрого сна, имеют неизвестное долгосрочное влияние на сон в целом. Было обнаружено, что некоторые антидепрессанты из класса лекарств, известных как СИОЗС, способствуют бессоннице у некоторых людей.

Среда сна

Окружающая среда в спальне может существенно влиять на качество и количество сна. Несколько переменных вместе составляют среду сна, включая свет, шум и температуру. Настроившись на факторы в вашей среде сна, которые успокаивают вас, и исключив те, которые могут вызвать стресс или отвлечение, вы можете настроить себя на лучший сон.

Мы уже отмечали, что слишком много света ночью может сдвинуть наши внутренние часы и затруднить достижение спокойного сна. Чтобы минимизировать этот эффект, можно использовать ночники в коридорах и ванных комнатах. Что касается шума, хотя фоновые звуки могут расслабить некоторых людей, уровень громкости должен быть низким. В противном случае повышенная частота пробуждений может помешать переходу к более глубоким стадиям сна. Исследования показывают, что идеальный диапазон температур для сна сильно различается у разных людей, настолько, что не существует предписанной лучшей комнатной температуры для обеспечения оптимального режима сна.Люди просто лучше всего спят при той температуре, которая кажется наиболее комфортной. Тем не менее, экстремальные температуры в условиях сна имеют тенденцию нарушать сон. Быстрый сон обычно более чувствителен к нарушениям, связанным с температурой. Например, при очень низких температурах мы можем полностью лишиться быстрого сна. Наконец, стоит упомянуть, что предпочтения супруга или соседа по постели могут иметь значительное влияние на сон, особенно когда время сна и бодрствования партнера различается, или если он или она храпит или страдает нарушенным дыханием во сне.

Советы о том, как улучшить сон, несмотря на все эти факторы, см. В разделе «Преодоление факторов, мешающих сну».

Дополнительную информацию о типичных режимах сна можно найти в «Естественных моделях сна».

наверх

Последнее обновление этого материала: 18 декабря 2007 г.

Нарколепсия - Симптомы и причины

Обзор

Нарколепсия - хроническое нарушение сна, характеризующееся сильной дневной сонливостью и внезапными приступами сна.Людям с нарколепсией часто бывает трудно бодрствовать в течение длительного времени, независимо от обстоятельств. Нарколепсия может вызвать серьезные нарушения в повседневной жизни.

Иногда нарколепсия может сопровождаться внезапной потерей мышечного тонуса (катаплексией), которая может быть вызвана сильными эмоциями. Нарколепсия, возникающая при катаплексии, называется нарколепсией 1 типа. Нарколепсия, протекающая без катаплексии, известна как нарколепсия 2 типа.

Нарколепсия - хроническое заболевание, от которого нет лечения.Однако лекарства и изменение образа жизни могут помочь вам справиться с симптомами. Поддержка других людей - семьи, друзей, работодателей, учителей - может помочь вам справиться с нарколепсией.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы нарколепсии могут ухудшаться в течение первых нескольких лет, а затем сохраняться на всю жизнь. В их числе:

  • Чрезмерная дневная сонливость. Больные нарколепсией засыпают без предупреждения, в любом месте и в любое время. Например, вы можете работать или разговаривать с друзьями и внезапно задремаете, спите от нескольких минут до получаса. Когда вы просыпаетесь, вы чувствуете себя отдохнувшим, но в конце концов снова становитесь сонным.

    Вы также можете испытывать снижение внимания и внимания в течение дня. Чрезмерная дневная сонливость обычно является первым симптомом, который появляется и часто вызывает наибольшее беспокойство, мешает вам сосредоточиться и полноценно функционировать.

  • Внезапная потеря мышечного тонуса. Это состояние, называемое катаплексией (KAT-uh-plek-see), может вызывать ряд физических изменений, от невнятной речи до полной слабости большинства мышц, и может длиться до нескольких минут.

    Катаплексия неконтролируема и вызывается сильными эмоциями, обычно положительными, такими как смех или волнение, но иногда страхом, удивлением или гневом. Например, когда вы смеетесь, ваша голова может неконтролируемо опускаться, а колени могут внезапно подогнуться.

    Некоторые люди с нарколепсией испытывают только один или два эпизода катаплексии в год, в то время как у других наблюдается множество эпизодов ежедневно. Не все с нарколепсией испытывают катаплексию.

  • Сонный паралич. Люди с нарколепсией часто испытывают временную неспособность двигаться или говорить во время сна или после пробуждения. Эти эпизоды обычно короткие - длятся несколько секунд или минут - но могут пугать. Вы можете знать об этом состоянии и без труда вспомнить его впоследствии, даже если вы не могли контролировать то, что с вами происходило.

    Этот сонный паралич имитирует тип временного паралича, который обычно возникает во время сна, который называется сном с быстрым движением глаз (REM). Эта временная неподвижность во время быстрого сна может помешать вашему телу отыгрывать активность сна.

    Однако не все страдающие сонным параличом страдают нарколепсией. Многие люди без нарколепсии испытывают эпизоды сонного паралича.

  • Изменения во сне с быстрым движением глаз (REM). REM-фаза - это типичный период сновидений.У людей с нарколепсией быстрый сон может происходить в любое время дня. Люди с нарколепсией часто быстро переходят в фазу быстрого сна, обычно в течение 15 минут после засыпания.
  • Галлюцинации. Эти галлюцинации называются гипнагогическими галлюцинациями, если они случаются, когда вы засыпаете, и гипнопомпическими галлюцинациями, если они возникают при пробуждении. Примером может служить ощущение, что в вашей спальне находится незнакомец. Эти галлюцинации могут быть особенно яркими и пугающими, потому что вы можете не спать полностью, когда начинаете видеть сны и воспринимаете свои сны как реальность.

Другие характеристики

У людей с нарколепсией могут быть другие нарушения сна, например обструктивное апноэ во сне - состояние, при котором дыхание начинается и останавливается в течение ночи, синдром беспокойных ног и даже бессонница.

Некоторые люди с нарколепсией испытывают автоматическое поведение во время коротких эпизодов нарколепсии. Например, вы можете заснуть во время выполнения обычной задачи, например письма, набора текста или вождения, и продолжаете выполнять эту задачу во время сна.Когда вы просыпаетесь, вы не можете вспомнить, что вы сделали, и, вероятно, вы сделали это плохо.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если вы испытываете чрезмерную дневную сонливость, которая мешает вашей личной или профессиональной жизни.

Причины

Точная причина нарколепсии неизвестна. Люди с нарколепсией 1 типа имеют низкий уровень химического гипокретина (привет-KREE-тин).Гипокретин является важным нейрохимическим веществом в вашем мозгу, которое помогает регулировать бодрствование и быстрый сон.

Уровни гипокретина особенно низкие у тех, кто страдает катаплексией. Точно неизвестно, что вызывает потерю в мозге клеток, продуцирующих гипокретин, но эксперты подозревают, что это связано с аутоиммунной реакцией.

Также вероятно, что генетика играет роль в развитии нарколепсии. Но риск того, что родители передадут это заболевание ребенку, очень низок - всего около 1%.

Исследования также указывают на возможную связь с вирусом свиного гриппа (h2N1) и определенной формой вакцины против h2N1, которая в настоящее время вводится в Европе, хотя пока не ясно, почему.

Нормальный сон по сравнению с нарколепсией

Нормальный процесс засыпания начинается с фазы, называемой сном с медленными движениями глаз (NREM). На этом этапе ваши мозговые волны значительно замедляются. Примерно через час медленного сна ваша мозговая активность меняется, и начинается быстрый сон.Большинство сновидений происходит во время быстрого сна.

Однако при нарколепсии вы можете внезапно войти в фазу быстрого сна, не испытав сначала фазы быстрого сна, как ночью, так и днем. Некоторые характеристики нарколепсии, такие как катаплексия, сонный паралич и галлюцинации, аналогичны изменениям, которые происходят во время быстрого сна, но происходят во время бодрствования или сонливости.

Факторы риска

Факторы риска нарколепсии известны всего несколько, в том числе:

  • Возраст. Нарколепсия обычно начинается у людей в возрасте от 10 до 30 лет.
  • Семейная история. Ваш риск нарколепсии в 20-40 раз выше, если у члена вашей семьи есть нарколепсия.

Осложнения

  • Непонимание состояния общественностью. Нарколепсия может вызвать серьезные проблемы в профессиональном и личном плане. Другие могут посчитать вас ленивым или вялым. Ваша успеваемость может ухудшиться в школе или на работе.
  • Вмешательство в интимные отношения. Сильные чувства, такие как гнев или радость, могут вызывать признаки нарколепсии, такие как катаплексия, заставляя пострадавших людей отказываться от эмоциональных взаимодействий.
  • Физические повреждения. Приступы сна могут причинить физический вред людям с нарколепсией. Вы подвергаетесь повышенному риску аварии, если у вас случится приступ во время вождения. Риск порезов и ожогов выше, если вы засыпаете во время приготовления пищи.
  • Ожирение. Люди с нарколепсией чаще страдают избыточным весом.Увеличение веса может быть связано с низким метаболизмом.

06 ноября 2020 г.

Как менопауза влияет на мой сон?

Наши мамы и бабушки назвали это «переменой жизни» - тем страшным возрастом. приливов и перепадов настроения, а также о неофициальном начале среднего возраста. Многие женщины ожидают появления этих нежелательных симптомов во время менопауза . Но вместе с потоотделением и увеличением веса приходит то, чего многие женщины не делают. предвидеть: нарушение сна.

Плохое качество сна и нарушения сна - менее известные изменения во время эта фаза жизни, говорит Грейс Пиен, доктор медицинских наук, магистр наук. , доцент кафедры медицины Центр расстройств сна Джонса Хопкинса , но они очень распространены.

Вы можете подумать, что хороший ночной сон - это не что иное, как сон, когда вы достичь определенного возраста. Многие женщины испытывают проблемы со сном во время перименопауза , период времени до менопаузы, когда уровень гормонов и менструальный цикл менструации становятся нерегулярными.Часто плохой сон сохраняется на протяжении всего климактерический переход и после менопаузы. К счастью, говорит Пьен, есть помощь.

Что такое «хороший» сон? Женщины должны стремиться к от семи до восьми часов качественный, непрерывный сон за ночь, - говорит Пьен. Правило несложное и хотя и быстро; некоторым людям нужно меньше сна, а другим - больше. "В в общем, если вы регулярно просыпаетесь ночью и чувствуете, что сон не успокаивает, это признаки того, что, возможно, вы не поправляетесь спать, - говорит она.

Приливы жара и сон

Бессонница из-за менопаузы часто сопровождается приливами. Эти неприятные ощущения сильной жары могут возникать днем ​​или в ночь. Ночные приливы часто сопровождаются неожиданными пробуждениями.

Пьен говорит, что, хотя часто бывает, что вспыхнула горячая вспышка, вы, исследования показывают, что многие женщины в период менопаузы просыпаются незадолго до происходит горячая вспышка.

«В мозгу происходят изменения, которые приводят к самой горячей вспышке, и эти изменения - не только ощущение жара - также могут быть спусковыми крючками пробуждение », - говорит она."Даже женщины, которые не сообщают о нарушениях сна от приливов часто говорят, что у них просто больше проблем со сном, чем они делали это до менопаузы ».

Другие нарушения сна в период менопаузы

На этом этапе жизни у женщин также могут развиться такие нарушения сна, как: апноэ во сне , что может быть связано с потерей репродуктивных гормонов, таких как эстроген и прогестерон. Они могут остаться незамеченными, потому что женщины часто приписывают симптомы и последствия нарушения сна (например, дневная усталость) до менопаузы сам.

«Женщины в постменопаузе в два-три раза чаще спят. апноэ по сравнению с женщинами в пременопаузе », - говорит Пьен. «Прежде чем мы станем в менопаузе мы достаточно защищены, но защитный эффект гормонов кажется, потерялась с менопаузой. Кроме того, женщины часто имеют более тонкие симптомы апноэ сна, чем у мужчин. Таким образом, они с меньшей вероятностью будут искать оценка апноэ во сне. Их поставщики медицинских услуг также могут быть меньше вероятно распознает апноэ во сне как возможность, что еще больше откладывает оценка и диагностика апноэ во сне.”

Депрессивные симптомы а также беспокойство также могут быть факторами риска плохого сна во время менопаузы.

Как лучше выспаться

Хорошая новость в том, что вам не нужно целовать на прощание перед сном. после наступления менопаузы. Есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы лучше спать.

Упражнение

По словам Пин, регулярные упражнения могут помочь женщинам в менопаузе заснуть и уснуть. «Мы видим, что, например, спортсмены очень хорошо спят.Но даже для тех из нас, кто не является профессиональными спортсменами, упражнения могут помочь с качеством сна ».

Лекарства и методы лечения

Было показано, что некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) помочь с симптомами сна у женщин в период менопаузы. Заместительная гормональная терапия может улучшить качество сна, хотя объективные различия во сне наблюдались при их употреблении, и пагубное действие гормона терапия может перевесить любую пользу. Альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание. также может быть полезным.Поговорите со своим врачом о том, что может подойти для ты.

Что касается снотворных, отпускаемых без рецепта? Хотя случайное использование не вредно, также важно изменить образ жизни, чтобы улучшить сон, например успокаиваться за час до сна, ложиться спать в одно и то же время каждый ночью и не смотрел телевизор или не использовал электронное устройство раньше задремал.

«Так же, как мы рекомендуем детям регулярно ложиться спать и просыпаться, попытки сделать это во взрослом возрасте также помогут вашему телу понять, когда пора иди спать, - говорит Пьен.

Переход к безопасным условиям домашнего сна для пациента отделения интенсивной терапии

Реферат

Из почти 3,8 миллиона младенцев, родившихся в США в 2018 году, 8,3% имели низкую массу тела при рождении (т. Е. Вес <2500 г) и 10% родились преждевременные (т. е. срок беременности <37 недель). От десяти до пятнадцати процентов младенцев (примерно 500 000 ежегодно), включая детей с низкой массой тела при рождении, недоношенных детей и других детей с врожденными аномалиями, перинатальными инфекциями и другими заболеваниями, требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии.Ежегодно около 3600 младенцев в Соединенных Штатах умирают от внезапной неожиданной детской смерти (SUID), включая синдром внезапной детской смерти (SIDS), по неизвестным и неопределенным причинам, а также от случайного удушья и удушения в небезопасных условиях сна. Вероятность внезапной и неожиданной смерти недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела в 2–3 раза выше, чем у здоровых доношенных детей. Таким образом, важно, чтобы медицинские работники готовили семьи к тому, чтобы их младенец находился в безопасной домашней обстановке для сна в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Медицинские потребности новорожденных в отделении интенсивной терапии часто требуют таких практик, как положение вне тела, которое следует как можно скорее и задолго до выписки из больницы перевести на методы сна, которые являются безопасными и подходящими для домашних условий. В этом клиническом отчете описывается создание соответствующих протоколов отделения интенсивной терапии для своевременного перевода этих младенцев в безопасную домашнюю среду для сна. Обоснование этих рекомендаций обсуждается в сопроводительном техническом отчете «Переход к безопасным домашним условиям сна для пациентов отделения интенсивной терапии», включенном в этот выпуск журнала Pediatrics .

  • Сокращения:
    AAP -
    Американская педиатрическая академия
    DP -
    деформационная плагиоцефалия
    ГЭРБ -
    гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    NICE
    NICE Национальный институт здравоохранения NICE неонатальный синдром отмены опиоидов
    СВДС -
    Синдром внезапной детской смерти
    SSC -
    Кожный уход
    SUID -
    внезапная неожиданная смерть младенца
  • Введение

    Внезапная неожиданная смерть младенца (SUID) , включая синдром внезапной детской смерти (СВДС), является основной причиной постнеонатальной смертности в США.Примерно в 95% этих случаев выявляется один или несколько факторов риска окружающей среды. 1 У недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела в 2–3 раза больше шансов внезапной и неожиданной смерти, чем у здоровых доношенных детей, 2,3 , поэтому особенно важно смоделировать безопасную домашнюю среду для сна в отделении интенсивной терапии до того, как новорожденный станет выписан из больницы. Американская академия педиатрии (AAP) через Комитет по вопросам плода и новорожденных с 2008 года рекомендовала переводить недоношенных детей в преимущественно лежачее положение в постменструальный возраст 32 недели, чтобы способствовать безопасному сну, рекомендация, поддерживаемая задачей AAP. Сила по борьбе с синдромом внезапной детской смерти (далее «целевая группа»). 2,4,5 Поскольку рекомендации по безопасности младенческого сна дома также включают другие факторы постнатальной среды (например, использование твердой плоской поверхности для сна, избегание рыхлых постельных принадлежностей или мягких предметов, нейтральная тепловая среда, совместное использование комнаты без совместное использование постели, среда, свободная от табачного дыма), рекомендации по безопасному сну для пациентов отделения интенсивной терапии также должны учитывать эти факторы. Признавая, что не все младенцы готовы к такой среде сна к 32-недельному постменструальному возрасту, целевая группа рекомендует перевести ребенка на безопасный домашний сон, как только он станет стабильным с медицинской точки зрения и значительно раньше ожидаемой выписки из больницы. . 4

    Исследования показали, что поставщики отделений интенсивной терапии не всегда поддерживают рекомендации по безопасности сна младенцев. 5–7 Исследователи в исследовании, проведенном в 2016 году с участием 96 медсестер отделения интенсивной терапии, обнаружили, что только 53% полностью согласны с тем, что рекомендации по безопасному сну имеют значение для предотвращения СВДС, и только 20% полностью согласны с тем, что родители будут моделировать поведение медсестер дома. 7 Тем не менее, исследования, проведенные в детских яслях, сообществах и отделении интенсивной терапии, показывают, что обучение и моделирование безопасного сна в этих учреждениях приводит к расширению знаний и совершенствованию практики безопасного сна среди молодых родителей. 8–11

    В этом клиническом отчете рассматриваются доказательства общепринятой практики сна в отделениях интенсивной терапии и дается руководство по переходу ребенка к условиям сна, безопасным и подходящим для домашних условий.

    Поза для сна

    С 1992 года рекомендуется спать на спине для снижения смертности, связанной со сном. Эта рекомендация в сочетании с кампанией «Снова спать» в 1994 г. привела к снижению показателей СВДС в США к 1999 г. на 53%. 12 Положения для сна лежа на животе и на боку связаны с повышенным риском СВДС, и ни одно из них не рекомендуется. 4 Риск СВДС у недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении в положении лежа потенциально выше, чем у здоровых доношенных детей. 4,13 Тем не менее, в отделении интенсивной терапии реанимации существует ряд сценариев, в которых для получения потенциальной терапевтической пользы применяется некондиционное позиционирование. Позиционирование вне тела в отделении интенсивной терапии во всех случаях может использоваться в качестве обучающего момента для семьи относительно возможной готовности к безопасному расположению ребенка во сне и окружающей среде.

    Респираторный дистресс и хроническая болезнь легких

    Позиционирование на животе обычно используется у младенцев с острым и хроническим респираторным дистресс-синдромом. У недоношенных детей в положении лежа улучшена оксигенация и легочная функция, включая динамическую податливость легких и дыхательный объем, а также меньшее внутрилегочное шунтирование и улучшенная торако-абдоминальная синхронность. 14–16 В положении лежа на спине часть легочной ткани зависит от сердца и структур средостения, что увеличивает вероятность ателектаза.Кроме того, в положении лежа на спине содержимое брюшной полости может ограничивать вентиляцию, препятствуя ходу диафрагмы. 14,17 Кокрановский обзор позиционирования при остром респираторном дистрессе у младенцев и детей обнаружил небольшие, но статистически значимые улучшения оксигенации и тахипноэ при положении лежа на животе. 18 Преимущество положения лежа на животе во время острой фазы респираторного заболевания (когда младенцы находятся под тщательным наблюдением) может перевесить важность моделирования безопасного положения во время сна у крайне недоношенного ребенка.

    Данные о потенциальных преимуществах положения лежа у недоношенных новорожденных с развивающимся хроническим заболеванием легких более ограничены. Исследования небольшие и показали противоречивые результаты. 19–23 Одно исследование обнаружило более высокую степень насыщения кислородом и функциональную остаточную емкость в положении лежа, но отсутствие разницы в комплаентности или сопротивляемости у кислородзависимых младенцев. 19 Другое исследование показало, что положение лежа на животе увеличивает дыхательный объем и минутную вентиляцию, но также увеличивает работу дыхания. 22 Хотя и не определено, в какой-то момент уменьшающиеся преимущества положения лежа перевешиваются необходимостью закрепить положение во сне, которое увеличивает риск SUID.

    Аномалии дыхательных путей

    Хотя и нечасто, существуют врожденные аномалии дыхательных путей, которые приводят к нарушению дыхания, и некоторым младенцам с этими состояниями может быть полезно положение лежа на животе. Преимущество положения лежа особенно актуально в последовательности Пьера Робена, в которой имеется зависящая от силы тяжести обструкция языка. 24 Хотя младенцы с легкими случаями последовательности Пьера Робена будут стабильно спать на спине, а младенцы с тяжелыми случаями будут иметь раннее хирургическое вмешательство, промежуточные случаи могут быть более сложными и достичь облегчения при положении лежа на животе до тех пор, пока они не перерастут обструкцию дыхательных путей.

    Апноэ недоношенных

    В некоторых исследованиях было высказано предположение, что частота и тяжесть апноэ недоношенных может быть уменьшена за счет положения лежа на животе, но эти исследования показали умеренную пользу и были ограничены небольшим размером выборки. 25,26 Более поздние исследования опровергли этот вывод. 27,28 Кокрановский обзор 2017 года не обнаружил статистических различий в показателях апноэ, брадикардии или сатурации кислорода и пришел к выводу, что положение тела не имеет отношения к контролю частоты апноэ. 29 Позиционирование вне тела не должно использоваться в качестве стратегии для уменьшения апноэ недоношенных.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс

    Позиционирование часто рекламировалось как средство лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но риск внезапной неожиданной смерти снизил энтузиазм по поводу этой стратегии.AAP соглашается с рекомендацией как Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, так и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания «не использовать позиционную терапию (т.е. подъем головы, подъем головы кроватки и т. Д.). положение на боку и на животе) для лечения симптомов ГЭРБ у спящих младенцев ». 30 Исследования показали меньший рефлюкс, когда ребенок находится в положении лежа, по сравнению с положением на спине, поэтому допустимо помещать бодрствующего ребенка в положение лежа после кормления, если за ребенком постоянно наблюдают. 31,32 Хотя опорожнение желудка можно улучшить, поместив ребенка в правое боковое положение, некоторые исследования показали, что, когда недоношенных новорожденных помещают в левое боковое положение после кормления, уменьшается количество кратковременных расслаблений нижний сфинктер пищевода. 32–35 Однако младенцев не следует помещать в наклонное или нездоровое положение для сна в качестве лечения ГЭРБ.

    Гипербилирубинемия

    Положение на животе иногда используется в чередовании с положением на спине, когда младенцев лечат фототерапией по поводу гипербилирубинемии.Однако систематический обзор показал, что положение лежа на спине было одинаково эффективным при периодическом переворачивании младенцев. 36 Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) в Соединенном Королевстве заявил, что позиционирование не оказывает значительного влияния на среднее изменение концентрации билирубина в сыворотке или продолжительность фототерапии доношенных младенцев. 37 Таким образом, NICE рекомендует помещать младенцев в положение лежа на спине во время лечения фототерапией, чтобы гарантировать постоянный совет относительно риска СВДС. 37 Начиная с рекомендации NICE, исследование младенцев, рожденных на сроке ≥33 недель беременности, сравнивало положение лежа на спине с чередованием положения и обнаружило идентичные темпы снижения общей концентрации билирубина в сыворотке через 12 и 24 часа после начала фототерапии. 38 Стабильность результатов как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных подтверждает, что за исключением других заболеваний, требующих положения лежа, гипербилирубинемию следует лечить в обычном положении в положении лежа на спине.

    Синдром неонатальной отмены опиоидов

    Младенцу с синдромом отмены опиоидов у новорожденных (NOWS) обычно предоставляется поддерживающая нефармакологическая помощь, направленная на минимизацию стимуляции и поддержку саморегуляции младенца. 39,40 В одном исследовании положение лежа на животе было связано со снижением тяжести баллов NOWS и снижением потребления калорий. 41 Хотя положение лежа на животе может быть полезно для наблюдаемых стационарных пациентов во время фазы острой отмены NOWS, его следует прекратить, когда это возможно, и до выписки из больницы, чтобы снизить риск SUID.

    Постельное белье и позиционеры

    Согласно рекомендациям AAP, младенцев дома следует размещать на плоской твердой поверхности для сна (например, на кроватке, люльке, переносной кроватке или игровой площадке, соответствующей стандартам безопасности Комиссии по безопасности потребительских товаров) 2,42,43 покрытый простыней без других постельных принадлежностей.Поскольку мягкое постельное белье и незакрепленные предметы во сне могут препятствовать прохождению дыхательных путей младенца, увеличивая риск повторного дыхания, СВДС и удушья, 44–52 эти предметы не должны находиться во сне. Хотя постельное белье и позиционеры часто используются для ухода за больными с учетом особенностей развития и для лечения плагиоцефалии, эти предметы следует убрать из среды сна.

    Уход с учетом особенностей развития

    Уход с учетом особенностей развития является важным терапевтическим вмешательством для недоношенных и других больных младенцев.Однако, поскольку такой уход часто может не соответствовать положениям о безопасных условиях для сна младенца в домашних условиях, персоналу следует использовать демонстрацию этих методов в качестве обучающего момента для семьи в отношении возможной готовности к безопасному расположению ребенка во время сна и окружающей обстановке.

    Уход, чувствительный к развитию, относится к широкой категории вмешательств, направленных на минимизацию стресса внематочной среды и оптимизацию результатов физического и нервного развития недоношенных и больных новорожденных. 53,54 Они могут включать терапевтическое позиционирование, пеленание или другие стратегии. Хотя есть разногласия относительно эффективности формализованных программ помощи с учетом особенностей развития, компоненты этих подходов могут улучшить краткосрочные результаты. Интеграция ухода с учетом особенностей развития была одобрена профессиональными организациями, такими как Национальная ассоциация неонатальных медсестер, с разработкой руководящих принципов и показателей качества. 54–64

    Терапевтическое позиционирование удерживает младенца взаперти и поддерживает положение сгибания по средней линии плода для обеспечения комфорта и саморегуляции. 55–59 Такое позиционирование может включать ограниченное по времени использование устройств позиционирования, включая рулоны одеял и коммерчески доступные продукты. Без поддержки этих устройств недоношенный ребенок будет лежать ровно и асимметрично, с отведенными бедрами и суставами с ненормальным вращением. Со временем это может привести к нарушениям опорно-двигательного аппарата и нервного развития, включая гиперабдукцию и сгибание верхних конечностей, а также общую мышечную ригидность. 55 Устройства позиционирования несовместимы с безопасной домашней средой сна, и, хотя AAP поощряет переход к безопасной среде сна в 32-недельном постменструальном возрасте, не все младенцы достигают стабильности положения к этому возрасту, что приводит к широкому толкованию прикроватная. 7,65–67 Благодаря исследованиям по повышению качества, некоторые центры разработали программы для постоянного выбора времени и более строгого соблюдения рекомендаций по безопасному сну 8,11,68–73 (см. Раздел «Рациональный подход к переходу пациента из отделения интенсивной терапии в стационар»). домашняя среда для сна).

    Позиционная или деформационная плагиоцефалия

    Позиционная или деформационная плагиоцефалия (DP) (чаще всего одностороннее уплощение теменно-затылочной области с компенсирующим смещением ипсилатерального уха кпереди и смещением ипсилатерального лба кпереди) возникает в результате неравномерно распределенного внешнего давления. в неправильной форме головы. 74 DP является обычным явлением в отделении интенсивной терапии и может возникать вторично из-за ограничений положения, мышечного тонуса, ухода за больными и других заболеваний. 75,76 Недоношенные дети более восприимчивы к развитию плагиоцефалии, что связано со снижением минерализации костей черепа, увеличением положения лежа на животе, повторным размещением ребенка на одной и той же стороне и более медленным двигательным развитием. Хотя педиатрические терапевты и физиотерапевты часто используют различные устройства для позиционирования и опоры для коррекции DP (и часто сопутствующей кривошеи), 77–80 эти продукты следует удалить перед выпиской из больницы, поскольку они противоречат рекомендациям по безопасному сну в домашних условиях.Таким образом, домашняя терапия должна быть ограничена созданием неограниченной среды, которая способствует спонтанным физическим движениям и симметричному двигательному развитию. 81,82

    Поскольку младенцы, которым требуется уход или лечение ДП с учетом особенностей развития, созревают и приближаются к выписке, требуется междисциплинарный, совместный и вдумчивый подход, чтобы определить, как и когда следует прекратить производство и удалить устройства для позиционирования для достижения безопасного состояния. домашняя среда для сна. Кроме того, общение с семьей младенца и образование с ним имеют решающее значение для содействия пониманию правил безопасного сна и сокращения случаев ненадлежащего использования устройств после выписки из больницы.

    Уход «кожа к коже» и использование отдельной поверхности для сна

    Преимущества ухода «кожа к коже» (SSC) многочисленны и включают улучшенное начало и поддержание грудного вскармливания, терморегуляцию и гомеостаз глюкозы, уменьшение плача и кардиореспираторная стабильность. 83–87 У недоношенных детей SSC улучшает вегетативное и нейроповеденческое созревание и приводит к лучшему режиму сна и росту. 58,88 Однако существуют потенциальные осложнения, в том числе падения младенца и внезапный неожиданный постнатальный коллапс, когда SSC ​​не контролируется должным образом.Когда SSC ​​выполняется в отделении интенсивной терапии, важен тщательный контроль, и родители должны быть осведомлены об опасностях совместного использования поверхности для сна, будь то в больнице или дома. Хотя родители могут непреднамеренно заснуть со своим младенцем дома, это особенно опасно для недоношенных младенцев или младенцев с низкой массой тела при рождении. 3,13,89 Таким образом, важно усилить обучение безопасному сну, когда матери находятся в одной комнате со своими младенцами и не находятся под постоянным наблюдением персонала ОИТН.Риск падений и внезапного неожиданного послеродового коллапса следует снижать путем проведения частых оценок и мониторинга диады мать-младенец на предмет материнской усталости. Если опекун становится сонным во время ухода за младенцем, то его следует переместить на отдельную поверхность для сна. 87

    Терморегуляция

    В отделениях интенсивной терапии вопросы терморегуляции, как правило, сосредоточены на предотвращении гипотермии, поскольку хорошо известно, что достижение нормотермии оптимизирует результаты, включая снижение смертности.У недоношенных детей с терморегуляцией труднее, чем у доношенных; однако это улучшается по мере созревания. 90 Хотя основанные на весе критерии отлучения от инкубатора до открытой люльки различаются в разных отделениях интенсивной терапии, Кокрановский обзор показал, что перенос с терморегулирующей опоры при весе 1600 г не оказал отрицательного влияния на температурную стабильность или прибавку в весе. 91–94

    По мере того, как недоношенные дети стабилизируются в открытой среде, внимание следует переключить с гипотермии на моделирование безопасного сна с предотвращением перегрева и чрезмерной концентрации.Семьи должны быть обучены тому, как оценивать ребенка на предмет признаков перегрева, таких как потливость или ощущение жара туловища на ощупь. 2 Следует также предупредить родителей о том, что головной убор, включая головные уборы, может способствовать перегреву и термическому стрессу. В недавней статье было обнаружено, что в большой когорте недоношенных детей частота отказов, связанных с переохлаждением, при переходе от дополнительного тепла без головного убора, составила 2,7%. 95 Учитывая сомнительную пользу использования головного убора и возможность перегрева с головным убором, клиницисты должны тщательно взвесить риски и выгоды, связанные с выпиской ребенка из отделения интенсивной терапии в головном уборе.Если младенца выписывают в шляпе во время сна, врач должен проинформировать семью о прекращении лечения, как только ребенок достигнет стабильной температуры в домашних условиях. Это должно включать обучение тому, как определить, что температура младенца стабильна.

    Пеленание

    В отделении интенсивной терапии новорожденных пеленание или плотное заворачивание младенца в легкое одеяло является важной частью ухода за ребенком с учетом особенностей его развития. При пеленании недоношенных новорожденных следует поместить в положение лежа на спине, прижать руки к средней линии под подбородком, а бедра и колени должны быть согнуты и иметь возможность свободно двигаться. 96 Пеленание может помочь недоношенным детям поддерживать нормальную температуру.

    Пеленание также широко используется при уходе за младенцами с NOWS. Хотя нет исследований, специально посвященных пеленанию в этой популяции, было высказано предположение, что это полезно для уменьшения чрезмерного плача и улучшения сна. 39,40 Это может быть связано с подавлением рефлекса Моро при пеленании с руками, заправленными в пеленание.

    Когда младенцев пеленают, носимые одеяла (которые часто имеют компонент для пеленания) предпочтительнее обычных одеял для обеспечения тепла и предотвращения укрытия головы.Правильная техника пеленания должна позволять сгибать и отводить бедра, чтобы снизить риск обострения дисплазии бедра. 97

    Поскольку существует гораздо больший риск внезапной неожиданной смерти, если младенцев пеленают, а затем помещают в положение, не лежащее на животе, 97–100 следует позаботиться о том, чтобы всегда помещать спеленутых младенцев на спину. Кроме того, когда младенец начинает пытаться перевернуться, пеленание следует прекратить.

    Человеческое молоко и грудное вскармливание

    Грудное вскармливание дает многочисленные преимущества, включая снижение риска инфекций и снижение риска аллергии, астмы, экземы, ожирения, воспалительных заболеваний кишечника, высокого холестерина, сахарного диабета 1 типа, СВДС и, возможно, некоторого детства раки. 101–104 Было также показано, что грудное молоко у недоношенных детей улучшает переносимость кормления и снижает риск некротического энтероколита. 105–108

    Учитывая как ранние, так и долгосрочные преимущества для недоношенных детей, клиницисты должны проводить семейное обучение важности грудного молока при поступлении в отделение интенсивной терапии или, если возможно, раньше. 109 Должны быть доступны многопрофильные бригады для поддержки грудного вскармливания, сцеживания и предоставления материнского молока не только во время госпитализации, но и после выписки для перехода на непосредственное грудное вскармливание дома. 110,111

    Рациональный подход к переходу пациента из отделения интенсивной терапии в условия домашнего сна

    Были разработаны программы по моделированию и обучению безопасному сну младенцев как в отделениях новорожденных, так и в отделениях интенсивной терапии. 8,11,68–73 , 112,113 Эти программы обычно включают стандартизованные политики безопасности младенческого сна в соответствии с рекомендациями AAP, обучение персонала и семей, видимые обучающие подсказки, моделирование безопасного сна и аудит для повышения качества.Одно исследование в отделении интенсивной терапии продемонстрировало сохранение улучшения при 6-месячных проверках после вмешательства, при этом 98% младенцев лежали на спине в открытых кроватках, 93% - в переносном одеяле и 88% - в люльках с видимой картой безопасного сна. 71 Кроме того, стандартизованные программы связаны с более высокой частотой сна в положении лежа на спине и другими видами безопасного сна в домашних условиях. 11,72,73

    Одна из проблем при переводе пациента отделения интенсивной терапии в безопасную домашнюю среду для сна связана с решением проблем терапевтического позиционирования младенца, которые несовместимы с безопасностью сна дома.Хотя AAP через свой Комитет по вопросам плода и новорожденных рекомендует, чтобы «госпитализированных недоношенных детей содержали преимущественно в положении лежа на спине, по крайней мере, с постменструального возраста 32 недель и далее, чтобы они привыкли к сну на спине перед выпиской», 5 не все младенцы будут клинически готовы к поддержанию в таком состоянии сна в этом возрасте. Для управления клинической вариабельностью были разработаны алгоритмы на основе обзора литературы, мнений экспертов и единодушного мнения специалистов. 11,114 Программы повышения качества, использующие эти алгоритмы, продемонстрировали более последовательное моделирование в отделении интенсивной терапии и улучшенное соблюдение родителями правил безопасного сна после выписки из больницы. 11114 В одном исследовании 2 отделения интенсивной терапии в штате Массачусетс улучшили общую приверженность к практике, соответствующей безопасному сну дома, с 25,9% до 79,7% ( P <0,001), 114 и этот стандартизированный подход к интеграции этих методов безопасного сна в повседневную помощь ОИТН были приняты всеми ОИТН по всему штату. 115 В другом исследовании алгоритм принятия решений привел к значительному улучшению как со стороны персонала отделения интенсивной терапии, так и со стороны родителей, при этом практика безопасного сна в домашних условиях увеличилась с 23% до 82% ( P <0,001). 11

    Создание культуры безопасного сна младенцев в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии может оказаться сложной задачей. Сопротивление переменам является обычным явлением, поэтому достижение консенсуса необходимо для успеха. Алгоритм, например, опубликованный Гелфер и др. 11 , может использоваться в качестве отправной точки для работы многопрофильной команды, включая всех, кто занимается уходом за младенцем, включая, помимо прочего, врачей, поставщиков передовых медицинских услуг, медперсонал, консультанты по грудному вскармливанию, респираторные терапевты и терапевты по развитию (физиотерапия, трудотерапия, логопед).

    Клиницисты должны учитывать острые физиологические потребности новорожденных в отделении интенсивной терапии; По мере устранения этих потребностей может начаться постепенный переход к безопасному домашнему сну. Поскольку недоношенные дети подвержены повышенному риску SUID, клиницисты должны обеспечивать регулярное, повторяющееся и последовательное обучение членов семей безопасному сну на протяжении всего периода госпитализации. Посредством обмена сообщениями не только словами, но и моделированием поведения, врачи позволят семьям ОИТН лучше подготовиться к переходу в безопасную домашнюю среду для сна.

    Рекомендации

    Общие рекомендации по переходу к безопасному домашнему сну для пациента отделения интенсивной терапии представлены ниже. В таблице 1 обобщены вопросы перехода в отношении безопасности сна младенцев.

    1. В отделении интенсивной терапии следует разработать политику безопасного сна, включающую перечисленные ниже пункты, с целью перевода ребенка в безопасную домашнюю среду для сна в соответствии с рекомендациями Целевой группы AAP по СВДС. 8,69,72,112,113,116–120

    2. В отделении интенсивной терапии и интенсивной терапии следует использовать алгоритм для рутинной и повторной оценки каждого ребенка отделения интенсивной терапии на предмет готовности к безопасному домашнему сну. 11,114,115

    3. Пошаговая реализация компонентов безопасной среды сна может быть реализована для младенцев отделения интенсивной терапии, не готовых полностью перейти в безопасную домашнюю среду сна (например, младенец может быть готов к расположению на спине, но ему могут понадобиться позиционеры для плагиоцефалия). 11,114,115

    4. Весь персонал, занимающийся уходом за новорожденными в отделении интенсивной терапии новорожденных, должен получать образование и иметь опыт в вопросах безопасности сна младенцев, включая рекомендации AAP, политику больницы и алгоритм перехода.*

    5. Семейное просвещение по вопросам безопасности сна младенцев должно проводиться рано и часто на протяжении всего курса лечения в больнице. Следует использовать несколько коммуникационных стратегий (прикроватные карточки, белые доски) для повышения осведомленности родителей и предоставления упреждающих рекомендаций для младенцев отделения интенсивной терапии, которые клинически не готовы к переходу в безопасную домашнюю среду для сна. Одним из примеров является прикроватная карточка, обозначающая, что младенец получает терапевтическое положение из-за недоношенности или болезни. 11,114,115,121

    6. Когда младенец считается готовым к переходу в безопасную домашнюю среду для сна, терапевтическую карту позиционирования следует заменить сообщением о том, что в настоящее время младенец находится в безопасной среде для сна. 11,114,115,121

    7. Когда младенец переходит в безопасную домашнюю среду для сна, следует рассмотреть возможность использования этой возможности для обеспечения формального обучения членов семьи безопасному сну и празднования этого события наравне с важной вехой в развитии. 11,114,115,121

    8. Если у младенца наблюдается клиническое ухудшение после перехода в безопасную домашнюю среду для сна, то, возможно, потребуется восстановить терапевтическое положение. Как только ребенок снова станет клинически стабильным, его следует вернуть в безопасную домашнюю среду для сна. 11,114,115,121

    9. Перед выпиской из больницы все семьи отделения интенсивной терапии должны пройти стандартизированное обучение по вопросам безопасного сна младенцев и получить вопросы о безопасных домашних условиях для сна с последующим соответствующим консультированием.

    10. Если у семьи нет средств для безопасного домашнего сна, то следует направить его в социальную службу для получения помощи и / или направления к ресурсам, которые могут предоставить детские кроватки или переносные игровые площадки по низким ценам. бесплатно. 126–129

    11. Аудиты кроваток должны быть неотъемлемым компонентом программы безопасного сна отделения интенсивной терапии, чтобы отслеживать успехи или определять области, требующие улучшения. Рассмотрите возможность использования графиков выполнения, чтобы сотрудники могли в режиме реального времени видеть обратную связь о том, работает ли вмешательство.Это неотъемлемая часть определения необходимости и реализации циклов «планирование-изучение-действие». §

    12. Следует рассмотреть возможность включения обучения безопасному сну в электронную медицинскую карту. Примеры включают оценку безопасных условий для сна в доме и предупреждения для выполнения оценки и завершения обучения. 130–133

    13. Включите поставщиков первичной и вспомогательной медико-санитарной помощи и бригады нейроразвития для подготовки к плавному переходу в дом, который включает поддержание и усиление безопасной домашней обстановки для сна.

    ТАБЛИЦА 1

    Переход отделения интенсивной терапии к безопасной домашней среде сна

    Ведущие авторы

    Майкл Х. Гудштейн, доктор медицины, FAAP Дэн Л. Стюарт, доктор медицины, FAAP Эрин Л. Килс, DNP, APRN, NNP-BC Рейчел Ю. . Moon, MD, FAAP

    Комитет по плодам и новорожденным, 2019–2020

    Джеймс Каммингс, MD, FAAP, председатель Иван Хэнд, MD, FAAP Ира Адамс-Чапман, MD, MD, FAAP Сьюзан У. Окотт, MD, FAAP Карен М. Пуополо, MD, FAAP Джей П. Голдсмит, MD, FAAP Дэвид Кауфман, MD, FAAP Камилия Мартин, MD, FAAP Мередит Мовиц, MD, FAAP

    Связи

    Тимоти Джанселевич, MD, FAAP - Американская академия отделения педиатрии по хирургии Майкл Нарви, доктор медицины - Канадское педиатрическое общество Рассел Миллер, доктор медицины - Американский колледж акушеров и гинекологов RADM Ванда Барфилд, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP - Центры контроля и профилактики заболеваний Лиза Гришем, APRN, NNP-BC - Национальная ассоциация неонатальных медсестер

    Целевая группа по синдрому внезапной детской смерти

    Рэйчел Ю.Мун, доктор медицины, FAAP, председатель Эли Абу Джавде, доктор медицины, доктор философии, FAAP Ребекка Карлин, доктор медицины, FAAP Джеффри Колвин, доктор медицины, доктор медицины, FAAP Майкл Х. Гудштейн, доктор медицины, FAAP Ферн Р. Хаук, доктор медицины, MS

    Консультанты

    Элизабет Бандок, доктор медицинских наук - Национальная ассоциация медицинских экспертов Лорена Каплан, магистр здравоохранения - Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека Шарин Паркс Браун, доктор философии, магистр здравоохранения - Центры по контролю и профилактике заболеваний Марион Косо-Томас, доктор медицины, магистр здравоохранения - Национальный институт здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер Кэрри К.Шапиро-Мендоса, доктор философии, магистр здравоохранения - Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Сноски

    • Адресная корреспонденция Майклу Гудстайну, доктору медицины. Эл. Почта: mgoodstein {at} wellspan.org
    • ↵ * Ссылки 8, 11, 69, 72, 73, 112–115, 118 и 120–123.

    • ↵ † Ссылки 8, 11, 68–70, 72, 112, 113, 118–120 и 122–125.

    • Этот документ защищен авторским правом и является собственностью Американской академии педиатрии и ее Совета директоров.Все авторы подали заявления о конфликте интересов в Американскую академию педиатрии. Любые конфликты разрешаются в соответствии с процедурой, утвержденной Советом директоров. Американская академия педиатрии не запрашивала и не принимала какого-либо коммерческого участия в разработке содержания этой публикации.

    • Клинические отчеты Американской академии педиатрии основаны на опыте и ресурсах представителей, а также внутренних (AAP) и внешних рецензентов.Однако клинические отчеты Американской академии педиатрии могут не отражать точку зрения представителей, организаций или правительственных агентств, которые они представляют.

    • Рекомендации в этом отчете не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

    • Все клинические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не подтверждаются, не изменяются или не удаляются в это время или ранее.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *